A sinistralidade no plano de saúde é o indicador que mais impacta os custos para empresas que oferecem esse benefício. Quando um plano de saúde corporativo apresenta alta sinistralidade, os reajustes anuais podem se tornar excessivos, comprometendo o orçamento da empresa e até a manutenção do benefício.
Compreender a sinistralidade no plano de saúde é fundamental para gestores e profissionais de RH. Ao entender como os custos são calculados e quais fatores influenciam o aumento das despesas, é possível adotar estratégias eficazes para controlar o índice e manter o benefício sustentável a longo prazo.
Segundo dados da ANS, a sinistralidade é o principal indicador que explica o desempenho operacional das operadoras médico-hospitalares. Neste artigo, explicamos tudo sobre sinistralidade no plano de saúde: o que é, como calcular, o que causa o aumento e as melhores estratégias para reduzir.
O que é sinistralidade no plano de saúde?
A sinistralidade no plano de saúde é a relação entre o valor que a operadora gasta com atendimentos e procedimentos dos beneficiários e o total arrecadado em mensalidades (prêmio).
Em termos práticos: cada vez que um colaborador utiliza o plano, realizando uma consulta, exame, internação ou cirurgia, esse evento é registrado como um sinistro. A soma de todos os sinistros é comparada ao valor que a operadora recebe das mensalidades, gerando a taxa de sinistralidade.
A própria ANS detalha os indicadores econômico-financeiros utilizados no setor em seus relatórios periódicos.
Exemplo prático
Uma empresa paga R$ 100.000 por ano em mensalidades do plano de saúde. Ao longo do período, os colaboradores utilizam R$ 85.000 em consultas, exames, internações e procedimentos. A sinistralidade desse contrato é de 85%. Se a utilização subir para R$ 120.000, a sinistralidade salta para 120% — o que resultará em reajuste significativo na renovação.
Sinistro e sinistralidade são a mesma coisa?
Apesar de serem termos relacionados, sinistro e sinistralidade no plano de saúde têm significados distintos.
O que é sinistro
Sinistro é o termo usado para designar qualquer evento em que o plano de saúde é acionado por um beneficiário. Consultas médicas, exames laboratoriais, internações, cirurgias e procedimentos de emergência são todos classificados como sinistros.
O que é sinistralidade
Sinistralidade é a métrica financeira que avalia o impacto acumulado de todos os sinistros sobre o plano de saúde. Ela representa o percentual da receita que foi consumido para cobrir as despesas assistenciais. O sinistro é o evento individual; a sinistralidade é o indicador que mede o impacto financeiro do conjunto de sinistros.
Como calcular a sinistralidade do plano de saúde
Índice de sinistralidade = (valor total dos sinistros ÷ valor total do prêmio) × 100
Exemplo: se os sinistros do ano somam R$ 78.000 e o prêmio pago à operadora é de R$ 100.000, a sinistralidade é de 78%.
Em geral, as operadoras consideram aceitável uma sinistralidade entre 70% e 75%. Acima desse patamar, é provável que haja reajuste na renovação do contrato. Estudos do IESS mostram que níveis elevados pressionam fortemente os reajustes no setor
O que causa o aumento da sinistralidade?
Uso excessivo de pronto-socorro
Segundo a FenaSaúde, parte relevante dos atendimentos em pronto-socorro poderia ser resolvida na atenção primária, o que gera custo desnecessário ao sistema.
Exames desnecessários ou repetidos
A realização de exames sem indicação médica clara ou a repetição de exames já feitos gera desperdício e aumenta a sinistralidade.
Falta de acompanhamento de doenças crônicas
A OMS reforça que doenças crônicas sem o devido acompanhamento preventivo regular tendem a gerar internações e procedimentos de alta complexidade, elevando drasticamente os custos.
Consultas com especialistas sem triagem
Procurar diretamente um especialista sem antes passar por um clínico geral pode gerar consultas desnecessárias e encaminhamentos ineficientes.
Redução do quadro de funcionários
Quando a empresa reduz seu quadro, a base de contribuição diminui, mas os custos com os beneficiários que permanecem podem se manter elevados, pressionando a taxa de sinistralidade.
Se sua empresa já enfrenta esse cenário, vale entender como inconsistências contratuais também podem impactar a taxa.
Como a sinistralidade afeta o reajuste do plano de saúde?
A sinistralidade é o principal fator que as operadoras utilizam para calcular os reajustes anuais dos planos coletivos empresariais. Ao contrário dos planos individuais, que têm reajuste regulado pela ANS com teto máximo, os planos coletivos têm reajuste negociado entre empresa e operadora, sem limite máximo.
Isso significa que, em contratos com alta sinistralidade, o reajuste pode ser significativamente superior à inflação médica. Para planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS implementou o agrupamento de contratos, que dilui os riscos e oferece mais estabilidade nos percentuais de reajuste.
7 estratégias para reduzir a sinistralidade no plano de saúde
1. Implemente a gestão baseada em dados
Utilize ferramentas de Business Intelligence para monitorar a utilização do plano, identificar padrões e mapear os maiores custos.
2. Invista em programas de prevenção
Programas de saúde preventiva — como check-ups regulares, campanhas de vacinação e rastreamento de doenças crônicas — têm custo muito menor que o tratamento de condições já agravadas.
3. Conscientize os colaboradores
Promova campanhas contínuas de educação sobre o uso correto do plano: quando usar o pronto-socorro, a importância do médico da família, como evitar exames desnecessários.
4. Acompanhe pacientes crônicos
Crie programas de acompanhamento para colaboradores com condições crônicas. O monitoramento regular previne crises e internações.
5. Considere a coparticipação
Modelos de coparticipação, em que o colaborador paga uma pequena parcela por cada utilização, tendem a incentivar o uso mais consciente do plano.
6. Realize auditorias periódicas
Audite as contas médicas e os procedimentos realizados para identificar cobranças indevidas, fraudes ou padrões anômalos de utilização.
7. Conte com consultoria especializada
Consultorias como a Bentec oferecem suporte técnico em todas as etapas: desde a análise da sinistralidade até a negociação com operadoras e programas de prevenção personalizados.
Conte com a Bentec
Com mais de 10 anos de mercado como corretora e consultoria de benefícios corporativos, a Bentec é altamente especializada nas questões da sinistralidade do plano de saúde.
Com foco em oferecer soluções e ações que promovem o bem-estar dos colaboradores e redução nos custos para as empresas, a Bentec consegue oferecer excelentes diferenciais de comunicação que atuam diretamente na conscientização sobre o uso correto dos benefícios.
Para isso, cria materiais de comunicação altamente especializados em conversar com os colaboradores, trazendo campanhas com excelente ROI.
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