A coparticipação no plano de saúde é um tema sempre polêmico. Ela desperta muitas dúvidas entre gestores de planos de saúde empresariais e beneficiários. Compensa? Quando e como aplicar? É justo?

São perguntas válidas, mas enquanto pensamos nas respostas, a realidade é implacável. Segundo a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o país encerrou 2022 com coparticipação em 61% dos planos coletivos empresariais. Em 2021, o índice ficou próximo dos 50%.

Ou seja: o que surgiu como uma opção para o uso consciente e para aliviar as contas das Empresas Contratantes e Operadoras, hoje já se tornou mandatório. A exceção que virou regra.

Neste artigo, vamos falar um pouco mais sobre a coparticipação no plano de saúde, explicando o que é, as regras para sua aplicação e alguns pitacos sobre como conduzir esse assunto para gestores de planos de saúde nas empresas.

Nos acompanhe na leitura!

Coparticipação no plano de saúde

• O que é coparticipação?
• A coparticipação na gestão de RH
• Quem define a coparticipação?
• Até quanto pode ser cobrado na coparticipação?
• As regras da coparticipação
• A coparticipação compensa?
• O lado bom da coparticipação
• Procure um especialista

O que é coparticipação no plano de saúde?

Coparticipação no plano de saúde é um modelo em que o beneficiário paga uma parte dos custos de cada procedimento realizado ambulatorialmente (consulta médica, exames, terapias, etc).

Por exemplo, se um plano de saúde com coparticipação prevê que o beneficiário pague 20% do valor de cada consulta médica, e a consulta custa R$ 200,00, o beneficiário pagará R$ 40,00 de coparticipação e o plano de saúde assume R$ 160,00.

Depois que ele fizer o procedimento, e a Operadora pagar o prestador de serviço,  esses R$ 40,00 serão descontados da folha de pagamento, dentro do prazo estabelecido em contrato (em geral, o desconto acontece entre 60 e 90 dias depois do evento).

A coparticipação no plano de saúde: gestão de RH

Pensando com a cabeça do beneficiário, em um primeiro momento a coparticipação no plano de saúdepode não parecer um bom negócio. 

A resposta para esse argumento é uma só: se não fosse a coparticipação, a mensalidade fixa teria um preço bem maior. E isso é real. Na verdade, muitas empresas que ainda não adotam a coparticipação normalmente passam a aderir no período de renovação dos contratos, que ocorre anualmente, para evitar reajustes astronômicos na fatura do plano de saúde.

Além de dividir os custos, traz o uso consciente especialmente dos demais beneficiários que utilizam com desperdício.

Quem define a coparticipação no plano de saúde?

Geralmente, a coparticipação no plano de saúde é uma estratégia apresentada pelas Operadoras na negociação dos contratos de planos de saúde, para reduzir perdas e manter os preços em um nível aceitável para a Empresa Contratante.

E isso acontece porque as Operadoras estão tendo prejuízos, por uma série de fatores: sinistralidade acima da média, VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares) alta, ampliação do rol de coberturas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como exemplificativo, retirada de limites em terapias, pandemia, dentre outros…

Ou seja: não existe almoço grátis. Essa conta precisa ser dividida, afinal as Empresas não conseguem mais, sozinhas, garantir este importante benefício. Mas não é sobre esse cenário “macro” , nem sobre análises conjunturais que nos debruçaremos neste texto.

Até quanto pode ser cobrado na coparticipação?

As regras da coparticipação foram definidas logo depois da aprovação da Lei n° 9.656 de 1998, a chamada “Lei dos Planos de Saúde”. A coparticipação foi definida pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08, de 3 de novembro de 1998. 

Em 2018, por meio da Resolução Normativa nº 433, a ANS definiu o limite de 40% para a cobrança. Houve uma forte pressão e as mudanças foram revogadas pela Resolução Normativa nº 434, antes mesmo que a nº 433 entrasse em vigor. Além disso, já havia uma decisão do STF (Superior Tribunal Federal) que também revogava a resolução.

As regras da coparticipação

As principais regras para a coparticipação previstas pela Resolução de 1998 são:

• A operadora é obrigada a informar claramente as taxas e regras de utilização da coparticipação;
• O beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde;
• A operadora é livre para definir a taxa de coparticipação de cada procedimento, mas a ANS recomenda o percentual máximo de 40%;
• Esse custo não pode ultrapassar o valor pago pela mensalidade ou o equivalente a 12 mensalidades;
• A coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento e não deve ter valores diferentes para doenças diferentes; 
• Os percentuais de coparticipação precisam ser delimitados, junto do início da cobertura e períodos de carência para cada procedimento.

Nem sempre a cobrança é por uma porcentagem do valor do procedimento, ela pode ser também aplicada por valor fixo, sempre respeitando o limite máximo recomendado.

No caso de internações, por exemplo, quando ocorre, o valor cobrado é fixo, estabelecido em contrato, e essa cobrança é denominada oficialmente de “franquia”.

Exames realizados durante o período de internação também não podem ser cobrados à parte, ficando no mesmo valor fixo determinado em contrato.

A coparticipação compensa?

Para não ficarmos em cima do muro, a resposta é sim. Mas é claro que cada caso é um caso.

Por exemplo: empresas que ainda não adotam a coparticipação, mas que se vêem obrigadas a fazê-lo diante dos altos índices de reajuste dos planos de saúde, devem pensar com carinho no impacto que isso terá sobre os colaboradores.

E, se decidir de fato implantar a coparticipação, deve elaborar uma boa estratégia para comunicar isso aos beneficiários, de forma clara, com todas as informações possíveis, e honestidade.

Importante dizer que a coparticipação não pode ser um instrumento que impossibilite as pessoas de se cuidarem. Desta forma, é de fundamental importância avaliar todos os casos que necessitam de assistência permanente, não penalizando e até restringindo o acesso aos profissionais da saúde. 

Neste caso, a nossa recomendação é não aplicar coparticipação para as gestantes ou para pacientes em tratamento de doenças crônicas, entre outras opções, que impacte na desistência do tratamento em razão dos descontos severos no salário.

O lado bom da coparticipação

A grande vantagem da coparticipação é que ela acaba funcionando como um “filtro” para o uso indiscriminado de serviços médicos. Ela acaba com a impressão de que a utilização do plano de saúde é ilimitada. Ou seja: leva ao uso consciente.

Um reflexo disso é a maior preocupação com a saúde por parte dos colaboradores, evitando gastos desnecessários, passando a adotar hábitos mais saudáveis. 

Por isso, é de fundamental importância ter incentivos à prevenção da saúde, aliada à implantação da coparticipação.

Procure um especialista

Identificar se realmente a coparticipação trará os resultados esperados, é necessário realizar estudos específicos para evitar o risco de implantar, não ter os resultados esperados e o pior, ter uma equipe muito insatisfeita.

Outro fator que merece muita atenção é a comunicação eficiente para a equipe, objetivando explicar todas as razões para a implantação da coparticipação, garantindo a manutenção do importante benefício saúde.

A Bentec faz esse papel. Somos uma consultoria especializada na gestão de benefícios, com grande expertise na condução do gerenciamento de planos de saúde empresariais em todos os níveis.

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