Esta é a segunda parte do nosso artigo sobre a Lei 9656/98 – a Lei dos planos de saúde.

Essa legislação foi um marco importante sobre direitos e deveres tanto dos beneficiários, quanto das operadoras.

Se você ainda não conferiu, acesse a primeira parte do nosso conteúdo sobre a Lei 9656/98!

Você também pode conferir a lei integralmente por este link.

O que é a carência do plano de saúde?

A carência é o tempo que você precisa aguardar para utilizar determinados serviços depois de contratar um plano de saúde.

A Lei 9656/98 define os prazos máximos de carência que a operadora de saúde pode exigir para cada tipo de atendimento:

– Casos de Urgência e Emergência: A carência máxima é de 24 horas, garantindo que os beneficiários tenham acesso rápido ao atendimento em situações críticas.

– Partos a Termo: O prazo de carência é de 300 dias, aplicável aos casos de parto a termo, proporcionando segurança às gestantes.

– Demais Serviços: Para consultas, exames, internações e cirurgias, a carência máxima é de 180 dias, assegurando que os beneficiários possam utilizar esses serviços após esse período.

Vale destacar que esses são os limites de tempo máximos estabelecidos pela Lei 9656/98.

As operadoras de planos de saúde têm a liberdade de estipular prazos de carência menores do que os previstos pela legislação em seus contratos, oferecendo uma vantagem adicional aos consumidores.

Obrigações contratuais segundo a Lei 9656/98

A Lei 9656/98 estipula que, no momento da inscrição, deve ser entregue a todo beneficiário uma cópia do contrato, acompanhada de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, as características e obrigações do produto contratado.

No contrato de adesão, as seguradoras devem indicar ao consumidor, com clareza, uma série de itens importantes, incluindo:

– Coberturas e Exclusões: O contrato deve especificar claramente o que o plano de saúde cobre e o que não cobre, proporcionando ao beneficiário um entendimento completo dos serviços disponíveis.

– Condições de Admissão: Devem ser explicitadas as condições necessárias para a admissão ao plano de saúde, facilitando o processo de adesão para os novos beneficiários.

– Período de Carência: O contrato deve detalhar os períodos de carência estabelecidos, conforme a Lei 9656/98, incluindo os prazos para casos de urgência, partos a termo e demais serviços.

– Regime de Contratação: É necessário informar se o plano é individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, deixando claro o tipo de contrato que o beneficiário está firmando.

– Área Geográfica de Abrangência: O contrato deve indicar os locais onde a operadora deve prestar o atendimento, especificando a área geográfica de abrangência do plano de saúde.

– Critérios de Reajuste e Revisão de Valores: As regras para reajuste e revisão do valor do plano de saúde devem ser claramente descritas, assegurando que o beneficiário esteja ciente de como e quando os valores podem ser alterados.

– Critérios para Perda da Qualidade de Beneficiário: Devem ser explicados os critérios que podem levar à perda da qualidade de beneficiário, garantindo que o consumidor compreenda as circunstâncias em que pode perder os benefícios do plano.

Sobre o descredenciamento de médicos e hospitais conforme a Lei dos Planos de Saúde

Conforme a Lei 9656/98, se o médico de sua confiança ou o laboratório onde costuma fazer exames forem descredenciados e deixarem de atender seu convênio, a operadora deve garantir a substituição do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo nível. Essa mudança deve ser informada ao consumidor com pelo menos 30 dias de antecedência. A lei estabelece que:

– Internações em Andamento: Caso o beneficiário esteja internado e o descredenciamento ocorra por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta do paciente. Isso assegura a continuidade do tratamento sem prejuízos para o beneficiário.

– Redução de Hospitais: Em situações em que ocorra uma redução no número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa medida visa garantir que os beneficiários tenham acesso a um número adequado de estabelecimentos de saúde.

Quais são os direitos do consumidor conforme a Lei 9656/98?

A Lei 9656/98 estabelece uma série de direitos importantes para os consumidores de planos de saúde, garantindo amplo acesso e tratamento justo e equitativo. Entre os principais direitos assegurados pela legislação, destacam-se:

Amplo Acesso aos Planos de Saúde

Ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde devido à idade ou por ter qualquer tipo de deficiência.

A Lei 9656/98 também proíbe as operadoras de recusarem a inclusão de pessoas com doenças ou lesões pré-existentes — aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o convênio.

Nesse caso, o beneficiário terá cobertura parcial temporária (sem direito a cirurgias, leitos de UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade relacionados à sua condição) até cumprir dois anos de cobertura parcial temporária.

Atendimento Indiferenciado

A legislação também assegura que os direitos do consumidor do convênio sejam observados por prestadores de serviço e profissionais de saúde.

O usuário de uma operadora não pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada a clientes de outra operadora ou plano.

Isso significa que todos os beneficiários devem receber o mesmo nível de cuidado e respeito, independentemente do plano de saúde que possuem.

Acesso a Acomodação

Se o plano de saúde do beneficiário cobre apenas acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, ele terá direito a ficar em quarto particular sem pagar a mais por isso.

A Lei 9656/98 garante que, na indisponibilidade de leito nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação em nível superior, sem custo adicional.

Sobre a vigência do contrato do plano de saúde conforme a Lei

A Lei 9656/98 estabelece normas claras sobre a vigência dos contratos de planos de saúde, garantindo direitos e proteção aos beneficiários. De acordo com a legislação:

Renovação Automática dos Contratos Individuais

Os contratos individuais dos planos de saúde são automaticamente renovados após o vencimento, sem necessidade de pagamento adicional no ato da renovação.

Além disso, os beneficiários estão isentos de nova carência, garantindo continuidade no acesso aos serviços de saúde sem interrupções.

– Suspensão ou Cancelamento do Contrato: A operadora só pode suspender ou cancelar o contrato em casos específicos, como fraude ou atraso no pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não.

No entanto, o beneficiário deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência, assegurando que ele tenha tempo para regularizar sua situação.

É importante destacar que o contrato jamais pode ser suspenso ou cancelado durante uma internação, protegendo o beneficiário em momentos críticos.

Reajuste de Mensalidades

Os planos de saúde podem ter suas mensalidades reajustadas a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato. O teto desse reajuste é divulgado anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), proporcionando uma referência clara e evitando aumentos abusivos.

Direitos dos Beneficiários de Planos Coletivos

Quem contribui para um plano de saúde coletivo através da empresa em que trabalha não perde a condição de beneficiário em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria.

Para manter o plano, o beneficiário deve assumir o pagamento integral do mesmo, garantindo continuidade na cobertura de saúde mesmo após o término do vínculo empregatício.

Essas diretrizes da Lei 9656/98 são fundamentais para assegurar que os beneficiários de planos de saúde tenham seus direitos protegidos, proporcionando estabilidade e segurança no acesso aos serviços de saúde.

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