A auditoria em planos de saúde é essencial para manter as finanças da empresa sob controle.

O plano de saúde é um dos benefícios mais valorizados pelos colaboradores, mas também representa um dos maiores custos para as empresas, ficando atrás apenas dos salários.

Com o aumento anual dos valores, os gestores de RH enfrentam grandes desafios na negociação dos reajustes, especialmente quando não têm um entendimento aprofundado dos custos médicos envolvidos.

A auditoria em saúde é uma solução que auxilia no controle da sinistralidade, que é a relação entre o que os clientes pagam pelos planos e os gastos com a utilização dos serviços.

Manter esse índice equilibrado é muito importante para garantir a sustentabilidade financeira do plano e da empresa.

A seguir, vamos mostrar o passo a passo sobre o que é auditoria em planos de saúde e como economizar muito mais nas contas do plano de saúde da sua empresa.

Siga conosco e confira!

Como é a auditoria em planos de saúde?

A auditoria em planos de saúde envolve uma análise detalhada, seja automatizada ou manual, de diversos documentos e indicadores que compõem a gestão do plano.

Esse processo inclui a revisão de:

• Solicitações, autorizações, relatórios e registros;
• Prontuários, exames, laudos e listas de procedimentos realizados;
• Materiais e medicamentos utilizados, além de taxas hospitalares;
• Adequação das condutas médicas e conformidade com a legislação vigente;
• Documentos técnico-administrativos e indicadores gerenciais.

O principal objetivo da auditoria é verificar se os serviços cobrados pelas operadoras estão corretos e se as contas médicas apresentadas correspondem aos atendimentos realmente prestados aos beneficiários.

A auditoria avalia se as despesas apontadas são legítimas e se o atendimento segue as normas estabelecidas.

Para os gestores de RH, controlar e acessar todas essas informações pode ser um grande desafio. A análise manual de cada conta é lenta e pode não proporcionar uma visão completa do cenário.

Por isso, o uso de um sistema automatizado e seguro para a auditoria em planos de saúde se torna essencial. Isso permite uma contestação eficiente junto à operadora, assegurando que a empresa não pague por serviços indevidos.

Dessa forma, a auditoria em planos de saúde por meio de softwares inteligentes é fundamental para garantir a correta utilização e gestão do benefício.

Quais são os tipos de auditorias em planos de saúde?

A auditoria em plano de saúde tem como objetivo identificar erros, controlar faturamentos, revisar custos e detectar possíveis fraudes. Esse processo é complexo e envolve a análise de diversos critérios, como:

Uso indevido

Beneficiários podem utilizar o plano de forma indevida, muitas vezes com o consentimento de prestadores de serviços médicos. Por exemplo:

– Reembolso fraudulento: Quando o beneficiário solicita reembolso por consultas ou procedimentos que não foram realizados ou pede para o médico gerar mais guias de consulta para receber valores adicionais.

– Procedimentos camuflados: Quando um procedimento mais simples é registrado na guia de atendimento, mas na realidade, um procedimento mais complexo e caro foi realizado.

Erro de classificação da conta

Erros operacionais por parte da operadora de saúde também podem ocorrer. Exemplos comuns incluem:

– Duplicação de contas: Contas podem ser enviadas mais de uma vez, gerando cobrança duplicada.

– Dados faltantes: Informações incompletas sobre o provedor ou o procedimento realizado podem levar a erros no faturamento.

Tipos de auditoria

Existem diferentes abordagens para a **auditoria em plano de saúde**, sendo as principais:

– Auditoria contínua: Realizada em períodos determinados, com continuidade a partir do ponto onde a auditoria anterior parou. Esse modelo garante um monitoramento constante e atualizado.

– Auditoria periódica: Também realizada em períodos específicos, mas sem continuidade com auditorias anteriores. Cada auditoria é um processo independente.

Fluxograma da auditoria

A auditoria em planos de saúde pode ser realizada em etapas, dependendo do modelo adotado.

Em vez de seguir um fluxo tradicional com planilhas e trabalhos manuais, é ideal automatizar o processo com softwares específicos. Esses sistemas centralizam dados, monitoram processos e garantem uma auditoria mais eficaz.

Indicadores de qualidade

Indicadores de qualidade são essenciais para o planejamento e execução das auditorias.

Eles ajudam a analisar o custo total, o número de pacientes atendidos, o tempo médio de permanência e outras métricas importantes.

O uso de uma base de dados confiável e monitoramento automático evita erros e otimiza a tomada de decisões.

Foco em melhoria contínua

A auditoria deve ter como objetivo a melhoria contínua da gestão. Após cada auditoria, os resultados devem ser analisados detalhadamente para identificar áreas que precisam de aperfeiçoamento, permitindo o planejamento de ações futuras com foco em excelência.

Como um sistema de auditoria pode ajudar sua empresa?

A auditoria em plano de saúde é uma ferramenta poderosa para otimizar a gestão dos benefícios corporativos.

Ao adotar um sistema automatizado de auditoria, sua empresa ganha em eficiência e precisão, garantindo que todas as operações sejam conduzidas de maneira transparente e dentro dos padrões legais.

Redução de custos desnecessários

Com um sistema de auditoria, é possível identificar rapidamente cobranças indevidas, duplicações e outros erros que podem aumentar os custos do plano de saúde. Essa identificação precoce permite a correção imediata, evitando que a empresa pague por serviços que não foram prestados ou que foram cobrados erroneamente.

Monitoramento contínuo e em tempo real

Um sistema de auditoria em planos de saúde automatizado oferece monitoramento contínuo das operações, permitindo que os gestores acompanhem em tempo real o uso dos planos de saúde.

Isso ajuda a identificar padrões de uso inadequado ou fraudes, possibilitando uma intervenção rápida e eficaz.

Tomada de decisão mais rápida e baseada em dados

A análise de dados feita por um sistema automatizado gera relatórios detalhados que ajudam na tomada de decisões.

Esses relatórios fornecem insights valiosos sobre o desempenho do plano de saúde, os custos envolvidos e áreas que precisam de melhoria. Com essas informações, os gestores podem agir com mais segurança e rapidez.

Maior transparência e conformidade

A auditoria automatizada garante que todas as operações sejam documentadas e arquivadas de forma organizada e acessível.

Isso aumenta a transparência nos processos e facilita a conformidade com as exigências legais e regulatórias, reduzindo os riscos de penalidades.

Melhoria contínua da qualidade

A automação permite que o sistema de auditoria aprenda e se adapte continuamente, melhorando a cada ciclo de auditoria.

Isso resulta em uma melhoria contínua da qualidade do serviço, garantindo que sua empresa esteja sempre à frente em termos de gestão eficiente dos planos de saúde.

Apoio na renegociação com operadoras

Os dados coletados e analisados por um sistema de auditoria podem ser usados para negociar melhores condições com as operadoras de saúde.

Com uma visão clara e detalhada dos custos e da utilização, sua empresa pode argumentar de forma mais assertiva em busca de condições mais vantajosas.

Integração com outros sistemas de gestão

Um sistema de auditoria de plano de saúde pode ser integrado com outras ferramentas de gestão, como ERP e sistemas de RH, criando um ecossistema de informações que facilita a gestão global da empresa. Essa integração permite um fluxo de informações mais eficiente e uma visão holística das operações.

Adotar um sistema de auditoria em planos de saúde otimiza processos e reduz custos, fortalecendo a gestão estratégica da empresa, garantindo a sustentabilidade dos benefícios oferecidos aos colaboradores.

Conte com a Bentec

Com a auditoria em planos de saúde, a Bentec conseguiu ajudar um cliente a economizar mais de R$ 1,2 milhões ao identificar e corrigir mais de 400 inconsistências no plano de saúde.

Detalhando os dados, indicando correções e aplicando atualizações, a economia realmente foi impressionante e a curto prazo.

Clique aqui e confira cada detalhe do case!

Sobre a Bentec

Com mais de 10 anos de experiência na gestão de benefícios corporativos, a Bentec se destaca pela sua expertise na análise de inconsistências.

A empresa utiliza tecnologia própria e uma equipe técnica altamente especializada para identificar rapidamente os pontos de correção, o que resulta em uma significativa redução dos custos de sinistralidade.

Essa abordagem fortalece o poder de negociação com as operadoras durante as renovações contratuais, garantindo melhores condições para as empresas.

Adotar uma auditoria em plano de saúde melhora a eficiência financeira, assegurando que os recursos da empresa sejam utilizados de forma inteligente, proporcionando segurança e qualidade no atendimento aos colaboradores.

Gostou das dicas? Veja agora tudo o que você precisa saber sobre sinistralidade no plano de saúde!