A coparticipação no plano de saúde] é uma das modalidades mais utilizadas atualmente pelos gestores de benefícios corporativos.

Trata-se de um modelo em que o colaborador, além de pagar a mensalidade do plano, arca com uma parte do valor de alguns procedimentos médicos, como consultas e exames.

Esse tipo de estrutura pode ser uma boa alternativa para empresas que desejam manter o benefício de saúde sustentável a longo prazo.

Para gestores de RH e de benefícios, o grande desafio é lidar com a sinistralidade, um indicador que reflete o custo que a empresa tem com a utilização do plano de saúde em comparação ao valor pago à operadora.

Quando a sinistralidade é alta, o plano de saúde tende a ter reajustes anuais elevados, o que impacta diretamente o orçamento da empresa.

Nesse contexto, a coparticipação no plano de saúde surge como uma solução viável para controlar os custos, já que incentiva o uso consciente do benefício por parte dos colaboradores, sem que eles deixem de ter acesso a bons serviços de saúde.

Hoje, no Brasil, existem 51 milhões de beneficiários de planos de saúde já estão em contratos com coparticipação, segundo a ANS. Esse crescimento reflete a busca das empresas por modelos mais equilibrados financeiramente.

Neste artigo, vamos mostrar como a coparticipação pode ser benéfica tanto para as empresas quanto para os beneficiários, além de trazer dicas práticas para gestores que estão pensando em adotar essa modalidade.

Siga conosco e confira!

Como é a coparticipação no plano de saúde?

A coparticipação no plano de saúde funciona de forma bastante simples: além da mensalidade paga pela empresa ou pelo beneficiário, o usuário contribui com uma parte dos custos de determinados procedimentos, como consultas, exames e terapias.

Esse valor é fixado como um percentual ou valor fixo que varia conforme o procedimento.

Para gestores de empresas, esse modelo traz o benefício de manter os custos do plano de saúde mais controlados, uma vez que a coparticipação incentiva o uso consciente do serviço.

Colaboradores tendem a utilizar o plano de forma mais responsável, sabendo que terão de arcar com parte dos custos. Isso ajuda a combater a sinistralidade, equilibrando as despesas e garantindo a sustentabilidade do plano de saúde.

Já para os beneficiários, a coparticipação pode ser vantajosa quando o uso do plano é esporádico ou limitado a procedimentos de baixa complexidade. Por exemplo, um colaborador que faz poucas consultas durante o ano pagará menos do que em um plano tradicional sem coparticipação.

Exemplo prático

Um beneficiário realiza uma consulta que custa R$ 150. Se o plano de saúde com coparticipação estipular que o colaborador deve pagar 20% do valor, ele desembolsará R$ 30, enquanto o restante será coberto pela empresa.

Para gestores de RH e de benefícios, o desafio é escolher bem os parâmetros da coparticipação, definindo o percentual que não pese no bolso do colaborador, mas que ajude a controlar o uso excessivo do plano.

Como é cobrada a coparticipação?

A coparticipação no plano de saúde é cobrada de duas maneiras principais: valor fixo ou percentual.

No modelo de valor fixo, o beneficiário paga um montante pré-estabelecido para cada tipo de procedimento.

Por exemplo, R$ 100 por consulta médica, R$ 50 por exames simples ou R$ 200 por exames mais complexos. Essa modalidade oferece maior previsibilidade nos custos.

No modelo percentual, a cobrança é calculada com base em uma porcentagem sobre o valor total do procedimento.

Um exemplo comum é a cobrança de 20% por consulta, 10% para exames simples e 30% para exames complexos. Essa forma de cobrança pode variar conforme o tipo de procedimento e a operadora do plano.

A forma de cobrança deve estar claramente especificada no contrato do plano de saúde, e a operadora tem a obrigação de informar ao beneficiário o valor da coparticipação antes da realização do serviço.

Assim, o colaborador tem mais controle e clareza sobre quanto será pago em cada atendimento.

Quais são as regras da coparticipação no plano de saúde?

As regras para a coparticipação no plano de saúde são determinadas pela ANS para garantir que o benefício seja acessível e transparente.

A primeira regra básica é que a coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor total do procedimento realizado. Isso assegura que o colaborador ou beneficiário não tenha despesas muito elevadas em relação ao custo do atendimento.

Além disso, existem exceções em que a coparticipação não pode ser cobrada, como em consultas com médico generalista (clínico geral, pediatra, ginecologista e obstetra), além de nutricionistas e psicólogos (limitado a 12 sessões anuais).

Exames preventivos, como mamografia e papanicolau, bem como tratamentos contínuos para doenças crônicas, como hemodiálise e quimioterapia, também são isentos dessa cobrança.

Outro ponto importante é que a operadora do plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, pelo menos uma opção de plano sem coparticipação, para que o beneficiário tenha mais liberdade de escolha.

Além disso, é responsabilidade da operadora fornecer um extrato detalhado com todos os valores referentes à coparticipação, facilitando o acompanhamento dos custos pelo usuário.

Essas regras garantem que a coparticipação no plano de saúde seja uma ferramenta de controle de custos, mas com limites bem definidos, protegendo os beneficiários e as empresas que utilizam o benefício.

Vale a pena pagar coparticipação?

A coparticipação no plano de saúde pode ser uma boa escolha, mas depende do perfil de uso do beneficiário e das necessidades da empresa.

Enquanto alguns preferem uma mensalidade fixa, outros podem se beneficiar da divisão dos custos entre mensalidades e taxas por serviços utilizados.

A escolha certa varia de acordo com a frequência de uso e os objetivos.

Quando vale a pena pagar coparticipação?

– Baixa frequência de uso: Pessoas que usam pouco o plano, como jovens saudáveis, podem economizar com mensalidades mais baixas.

– Incentivo ao uso consciente: Ao pagar por cada serviço, a coparticipação evita o uso desnecessário, impactando positivamente a sinistralidade.

– Orçamento empresarial limitado: Empresas com orçamento apertado podem dividir os custos com os colaboradores sem perder o benefício.

Quando não vale a pena pagar coparticipação?

– Uso frequente do plano: Quem utiliza o plano com frequência pode acabar pagando mais pelas taxas adicionais.

– Dificuldade de controlar os gastos: A variação nas taxas pode complicar o planejamento financeiro, enquanto a mensalidade fixa oferece mais previsibilidade.

– Foco em prevenção: A coparticipação pode desestimular os colaboradores a buscarem cuidados preventivos, impactando a saúde no longo prazo.

Como escolher entre ter coparticipação no plano de saúde ou não?

A decisão de optar pela coparticipação no plano de saúde depende de alguns fatores importantes.

Vamos explorar os principais pontos que devem ser considerados antes de fazer a escolha.

Decidindo como Contratante

Primeiro, é essencial saber quem será o responsável pela contratação do plano. O plano será individual, coletivo ou empresarial? Isso influencia diretamente os custos.

Empresas, por exemplo, podem arcar com a mensalidade fixa, deixando as taxas de procedimentos para os funcionários.

Já planos individuais ou para MEI exigem que o contratante cubra tanto as mensalidades quanto as taxas extras de coparticipação.

Analisando o perfil de uso dos beneficiários

A coparticipação é ideal para quem usa o plano de forma esporádica. Se o beneficiário precisa de consultas e exames com frequência, a soma das taxas pode acabar superando o valor de um plano sem coparticipação, o que não seria vantajoso.

Fazer um levantamento da quantidade média de consultas e exames no mês ajuda a prever os custos e comparar as opções disponíveis.

Mensalidade x taxas por serviço

Veja este cenário como exemplo para comparar os valores entre um plano com coparticipação e outro sem coparticipação.

Imagine que você encontrou um plano sem coparticipação no plano de saúde por R$ 450 mensais. Já o plano com coparticipação no plano de saúde custa R$ 280 de mensalidade fixa.

Agora, suponha que o beneficiário faça, em média, 3 consultas ao mês e 2 exames complexos. No plano com coparticipação, cada consulta custa R$ 60, e cada exame R$ 100.

Fazendo o cálculo das taxas:

(3 x 60) + (2 x 100) = R$ 380 (total das taxas).

Ao somar esse valor à mensalidade de R$ 280, temos um total de R$ 660 mensais para o plano com coparticipação.

Comparando, o plano sem coparticipação custa R$ 450, o que neste caso é mais vantajoso, já que o valor total do plano com coparticipação é bem superior, chegando a R$ 660.

Esses cálculos demonstram que, dependendo do perfil de uso, o plano com coparticipação pode não ser a melhor escolha.

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