Inconsistências no plano de saúde podem gerar um impacto significativo nas finanças de uma empresa.
Essas irregularidades, que muitas vezes passam despercebidas, afetam diretamente a sinistralidade, ou seja, a relação entre o valor gasto pela operadora com os serviços utilizados pelos beneficiários e o valor arrecadado com as mensalidades.
No Brasil, os índices de sinistralidade nos planos de saúde corporativos chegam a atingir níveis alarmantes, prejudicando o caixa das empresas e elevando os custos operacionais.
Dados do Governo Federal, indicam que, na média, o índice de sinistralidade fica em 82,5% com despesas assistenciais.
Nesse sentido, uma auditoria bem conduzida é essencial para identificar se todos os custos associados ao plano de saúde estão sendo cobrados corretamente e se não há despesas indevidas.
A seguir, vamos explicar como realizar essa auditoria e quanto sua empresa pode economizar ao evitar inconsistências no plano de saúde.
Siga conosco e confira!
O que são inconsistências no plano de saúde?
As inconsistências no plano de saúde representam custos indevidos que, muitas vezes, as empresas acabam pagando sem se dar conta.
Essas irregularidades podem surgir de diferentes formas, prejudicando as finanças da organização e aumentando desnecessariamente os custos com o benefício.
Um exemplo comum de inconsistência é o reembolso indevido.
Isso acontece quando a operadora do plano reembolsa valores incorretos, seja por erros de processamento ou pela inclusão de procedimentos que não deveriam estar cobertos.
Outro caso frequente é a manutenção de beneficiários que já foram desligados da empresa.
Mesmo após a demissão, esses ex-funcionários podem continuar aparecendo como segurados no sistema do plano de saúde, gerando custos adicionais para a empresa.
Além disso, é importante ficar atento a custos indevidos com dependentes, como a inclusão de pessoas que não têm direito ao benefício, mas que, por algum erro, foram cadastradas como dependentes dos colaboradores.
Outro ponto crítico são as elegibilidades indevidas, onde pessoas que não se enquadram nas políticas de elegibilidade do plano acabam sendo incluídas, aumentando a sinistralidade e, consequentemente, os custos para a empresa.
Esses são apenas alguns exemplos de inconsistências no plano de saúde que podem passar despercebidas e gerar despesas desnecessárias.
Identificar e corrigir essas falhas é essencial para manter o controle dos custos e garantir que o benefício seja gerido de forma eficiente e econômica.
Como analisar inconsistências no plano de saúde?
Para identificar e corrigir inconsistências no plano de saúde, a empresa deve realizar uma auditoria operacional detalhada.
Essa auditoria consiste em uma análise minuciosa dos principais custos e procedimentos associados ao plano de saúde, garantindo que todos os valores cobrados estejam corretos e que não haja despesas indevidas.
A seguir, destacamos os principais itens que devem ser analisados durante essa auditoria:
Faturamento
O faturamento deve ser revisado para garantir que os valores cobrados pela operadora correspondam aos serviços efetivamente utilizados pelos beneficiários.
Por exemplo, pode haver cobrança por serviços não prestados ou por procedimentos duplicados. Identificar essas discrepâncias pode gerar economias significativas.
Movimentações
A análise das movimentações inclui verificar a inclusão e exclusão de beneficiários no plano.
É fundamental garantir que as adições e exclusões de funcionários e dependentes sejam realizadas corretamente e em tempo hábil, evitando cobranças indevidas por pessoas que não deveriam mais estar no plano.
Elegibilidade
A elegibilidade dos beneficiários precisa ser revisada para assegurar que todos os inscritos no plano estão dentro dos critérios estabelecidos pela empresa.
Por exemplo, um funcionário que não cumpre os requisitos de elegibilidade, mas foi incluído no plano, gera custos desnecessários para a empresa.
Dependentes
Verificar a situação dos dependentes inscritos no plano é crucial. Podem ocorrer casos de dependentes que já não têm direito ao benefício, como filhos que ultrapassaram a idade limite ou ex-cônjuges que não foram removidos após o divórcio.
Esses erros aumentam a sinistralidade e, consequentemente, os custos.
Custos com internações
Os custos com internações hospitalares devem ser analisados detalhadamente.
Por exemplo, a empresa pode estar pagando por internações mais longas do que o necessário ou por serviços que não foram efetivamente realizados.
A auditoria deve verificar se os custos estão de acordo com os procedimentos realizados.
Utilizações erradas do plano de saúde
É importante identificar usos inadequados do plano, como consultas frequentes e desnecessárias, ou exames repetidos.
Esses usos indevidos aumentam os custos para a empresa e podem ser corrigidos com orientação adequada aos funcionários sobre a utilização consciente do benefício.
Custos por faixa etária
A auditoria também deve considerar os custos associados às diferentes faixas etárias dos beneficiários.
Em alguns casos, os valores podem estar desalinhados com o perfil de uso dos serviços de saúde. Corrigir essas inconsistências ajuda a equilibrar os custos e a evitar cobranças indevidas.
Realizar uma auditoria detalhada nesses itens é essencial para identificar e corrigir inconsistências no plano de saúde, garantindo que sua empresa não pague por despesas desnecessárias e que o benefício seja gerido de forma eficiente e econômica.
O que acontece quando são encontradas inconsistências no plano de saúde?
Quando inconsistências no plano de saúde são identificadas, a Bentec atua de forma estratégica para corrigir essas irregularidades e otimizar os custos do benefício.
A primeira ação é a emissão de um relatório detalhado, que aponta todos os itens relacionados às inconsistências encontradas.
Esse documento é essencial para que a empresa possa entender o impacto de cada irregularidade no plano de saúde.
Passo a passo
Com o relatório em mãos, a equipe de RH realiza uma análise aprofundada, revisando caso a caso os beneficiários listados.
Essa análise permite identificar funcionários ou dependentes que já não deveriam estar cobertos pelo plano, seja por desligamento, mudança de elegibilidade ou outras razões.
Após essa revisão, os beneficiários que não se enquadram mais nos critérios são excluídos do plano junto à operadora, evitando cobranças desnecessárias.
Além da exclusão de beneficiários indevidos, a Bentec também elabora um planejamento cuidadoso para abordar outros itens que afetam a sinistralidade.
Isso inclui o desenvolvimento de ações de saúde voltadas à conscientização dos colaboradores sobre o uso adequado do plano de saúde.
A Bentec interage diretamente com grupos que demandam maior atenção, como portadores de doenças crônicas, promovendo programas e iniciativas que incentivam o uso consciente e preventivo dos serviços de saúde.
Essa abordagem ajuda a corrigir as inconsistências no plano de saúde e contribui para a redução dos custos e a melhoria da saúde e bem-estar dos colaboradores, garantindo que o benefício seja utilizado de forma eficiente e sustentável.
Quanto é possível economizar evitando inconsistências no plano de saúde?
A economia gerada ao evitar inconsistências no plano de saúde pode variar significativamente de acordo com diversos fatores.
O número de beneficiários na carteira do plano de saúde da empresa, a modalidade do plano escolhido e os filtros utilizados para identificar e corrigir as inconsistências são alguns dos elementos que influenciam diretamente o valor economizado.
Por exemplo, a Bentec já auxiliou um cliente a economizar mais de R$ 1,2 milhões ao identificar e corrigir mais de 400 inconsistências no plano de saúde.
Isso mostra o potencial de economia que pode ser alcançado quando se adota uma abordagem proativa e detalhada na gestão dos planos de saúde.
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Com mais de 10 anos de experiência atuando na gestão de benefícios corporativos, a Bentec tem ampla expertise na análise de inconsistências no plano de saúde, identificando rapidamente os pontos de correção para os gestores.
Com tecnologia própria e equipe técnica altamente especializada, a Bentec reduz sensivelmente os custos de sinistralidade no plano de saúde, levando a ótimos resultados, como melhor poder de negociação com as operadoras para a renovação do plano.
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