As operadoras iniciaram uma grande ofensiva para combater tipos de fraude contra o plano de saúde. Isso se deve em grande parte aos altos custos gerados por essas práticas. Segundo dados do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), as operadoras gastam cerca de R$ 28 bilhões por ano para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares. 

E adivinha quem ajuda a pagar essa conta? Isso mesmo: todos os beneficiários de planos de saúde, já que o sistema funciona sob a ótica do mutualismo (explicaremos melhor esse conceito logo abaixo).

Diante disso, é fundamental que as empresas Contratantes de planos de saúde estejam atentas aos riscos e implementem medidas eficazes para prevenir e combater a fraude contra o plano de saúde. 

Neste texto, discutiremos os motivos pelos quais os gestores de planos de saúde devem se preocupar com a fraude contra o plano de saúde e apresentaremos algumas medidas para proteger suas empresas e seus beneficiários contra essa ameaça.

Fraude contra o plano de saúde

O que você vai ler neste artigo:

• A lógica do mutualismo
• Por que combater a fraude em planos de saúde?
• As fraudes mais comuns
  – Fracionamento de recibo
  – Informações falsas na contratação do plano
  – Reembolso assistido ou auxiliado
  – Reembolso sem desembolso
  – Falso estado clínico
• O que os gestores de benefícios podem fazer?
• Orientações gerais para gestores de benefícios

A lógica do mutualismo

Antes de avançarmos, é necessário compreender que o mercado de planos de saúde opera sob a mesma lógica das seguradoras. A lógica do mutualismo. Segundo ela, é mais fácil suportar coletivamente as consequências danosas de riscos individuais do que deixar o indivíduo, só e isolado, exposto a essas consequências.

Esse modelo foi implantado primeiro pelas seguradoras, mas acabou sendo incorporado por muitos outros setores, com algumas adaptações de acordo com cada ramo de atividade.

Mas, por ora, basta saber que o valor que pagamos todo mês pelo plano de saúde considera uma média de utilização dos serviços, não apenas por você, mas pelo grupo onde você está inserido. Esses grupos são definidos com base em critérios definidos pela política da sua empresa, quando você participa de um contrato empresarial. Entendido?

Por que combater a fraude contra o plano de saúde?

Essa é uma pergunta com várias respostas. Podemos dizer que as fraudes devem ser combatidas para moralizar o sistema, para tornar toda a cadeia mais eficiente… Mas a verdade é que a fraude contra o plano de saúde dói no bolso. Geram perdas financeiras.

A princípio, pode parecer que as grandes prejudicadas pela fraude contra o plano de saúde são as Operadoras. Mas na saúde suplementar, não existe almoço grátis. Se as Operadoras gastam mais, essa conta vai ser repassada aos Contratantes.

Um exemplo: se um ou mais beneficiários da sua empresa utilizam um sistema fraudulento para receberem mais com reembolsos, esse gasto “extra” vai impactar a sinistralidade da sua empresa e, consecutivamente, no índice de reajuste do seu plano.

As fraudes mais comuns

De olho no combate à fraude contra o plano de saúde, a Fenasaúde (entidade que reúne as principais operadoras de saúde do país) montou um site e uma cartilha com orientações para gestores de saúde de modo geral.

Segundo o material, os tipos de fraude mais comuns incluem:

Fracionamento de recibo

Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado.

Informações falsas na contratação do plano

A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais é fraude.

Reembolso assistido ou auxiliado

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na Operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso.

Reembolso sem desembolso

O beneficiário pode ser estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. Mas, segundo a legislação, para ter direito ao reembolso o beneficiário deve ter pago previamente os valores dos serviços de saúde.

Falso estado clínico

A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde, além de ser fraude, pode colocar a saúde do paciente em risco.

O que os gestores de benefícios podem fazer?

Em primeiro lugar, ficar de olho em distorções no uso do plano de saúde pelos beneficiários da empresa. E investigar caso haja algo incomum – reembolsos ou utilização de procedimentos acima da média, por exemplo.

O Itaú recentemente demitiu 80 funcionários envolvidos em um esquema fraudulento no plano de saúde. O banco não detalhou o esquema, mas disse que houve má conduta dos trabalhadores nos pedidos de reembolsos em consultas e procedimentos.

Mesmo que não haja nenhum caso extremo na sua empresa, é interessante criar uma campanha de comunicação com foco na conscientização dos beneficiários contra fraudes no plano de saúde. Em conjunto com a elaboração de uma política de punição caso desvios sejam identificados.

Orientações gerais para gestores de benefícios

Algumas orientações simples podem ser transmitidas aos beneficiários visando o combate a fraudes contra os planos de saúde na sua empresa. Peça aos colabores que:

• Não compartilhem seu login e senha do plano de saúde;
• Não emprestem sua carteirinha;
• Não solicitem nem aceitem fracionamento de recibo;
• Não aceitem propostas de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento realizado;
• Confiram se as guias dos planos de saúde informam corretamente os procedimentos realizados, sem excessos;
• Usem a telemedicina como aliada para casos de baixa complexidade;
• Informem ao médico sobre exames realizados recentemente, evitando repetições desnecessárias;
• Procurem preferencialmente a rede credenciada;
• Usem o pronto-socorro apenas no caso de urgências e emergências.

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A Bentec é uma consultoria especializada na gestão de benefícios, com grande expertise na condução do gerenciamento de planos de saúde empresariais em todos os níveis.

Se você já é nosso cliente, estamos à disposição para passar mais informações sobre o combate a fraudes em planos de saúde. Se ainda não é, fale conosco para conhecer nossas soluções!