A fraude contra o plano de saúde deixou de ser um problema isolado e se tornou uma das maiores ameaças à sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil. Operadoras, empresas e beneficiários pagam, direta ou indiretamente, a conta de práticas irregulares que vão desde reembolsos indevidos até a manipulação de procedimentos médicos e criação de empresas de fachada.
Segundo estudo encomendado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as perdas estimadas para o setor foram de 12,7% da receita em 2022, equivalendo a uma cifra entre R$ 30 e R$ 34 bilhões por ano consumidos em procedimentos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) registrou mais de 2.000 ocorrências de fraudes em 2023 — um aumento de 66% em relação ao ano anterior. Em 2024, uma investigação da Polícia Civil de São Paulo revelou esquemas que podem ter causado prejuízos superiores a R$ 33 bilhões, envolvendo clínicas e laboratórios que manipulavam reembolsos e falsificavam atendimentos.
Para empresas que oferecem plano de saúde como benefício, ignorar esse tema significa perda de controle financeiro, aumento da sinistralidade e impactos diretos na renovação do contrato. Neste artigo, explicamos o que é fraude contra o plano de saúde, os tipos mais comuns, as penalidades legais e como gestores de RH podem proteger suas empresas.
O que é fraude contra o plano de saúde?
Fraude contra o plano de saúde é qualquer prática intencional que tenha como objetivo obter vantagem financeira indevida, prejudicando operadoras, empresas ou o sistema como um todo. Essas ações podem ser cometidas por beneficiários, prestadores de serviços, intermediários ou até por organizações criminosas estruturadas.
Conforme define a campanha Saúde Sem Fraude da FenaSaúde, fraude é o uso de meio enganoso ou ardiloso com o intuito de contornar a lei ou um contrato, lesando terceiros. No contexto dos planos de saúde, as fraudes impactam as mensalidades e podem colocar a saúde dos beneficiários em risco.
As fraudes ocorrem tanto em contratos individuais quanto empresariais, mas têm impacto significativamente maior nos planos corporativos, onde o custo é compartilhado entre todos os colaboradores.
A lógica do mutualismo e por que ela importa
O sistema de planos de saúde funciona sob a lógica do mutualismo: o valor pago mensalmente por cada beneficiário é calculado com base na média de uso do grupo, e não apenas no uso individual. Isso significa que, quando uma fraude ocorre, o impacto financeiro não recai apenas sobre o autor ou a operadora — ele é diluído entre todos os beneficiários.
De acordo com dados do Senado Federal, cerca de 50,3 milhões de brasileiros têm acesso à assistência médica por meio de planos de saúde. Essas pessoas financiam coletivamente o sistema, e as fraudes comprometem esse equilíbrio, resultando em reajustes mais elevados, coparticipações maiores ou redução de benefícios para todos.
Para entender como essa dinâmica afeta diretamente o custo do plano da sua empresa, confira nosso artigo sobre sinistralidade no plano de saúde.
Os 7 tipos mais comuns de fraude contra o plano de saúde
Com base em materiais da FenaSaúde, relatórios do IESS e investigações recentes conduzidas por autoridades policiais e pelo Ministério Público, os principais tipos de fraude contra o plano de saúde são:
1. Reembolso assistido ou auxiliado
Esse é o tipo de fraude que mais tem crescido no Brasil. Nesse modelo, clínicas ou intermediários solicitam login e senha do beneficiário, prometendo facilitar o processo de reembolso. Com esses dados, realizam solicitações indevidas, alteram valores de procedimentos ou registram atendimentos que nunca ocorreram.
Investigações recentes em São Paulo revelaram que esse método era utilizado por redes de clínicas que simulavam atendimentos e abriam contas bancárias em nome dos próprios beneficiários para receber os valores fraudulentos.
2. Fracionamento de recibos
Ocorre quando uma única consulta ou procedimento gera múltiplos recibos ou notas fiscais, com o objetivo de inflar o valor total do reembolso. A prática é irregular e fraudulenta, mesmo quando o beneficiário não percebe estar participando do esquema.
3. Reembolso sem desembolso
O beneficiário é induzido a acreditar que não precisa pagar pelo atendimento fora da rede credenciada, enquanto o prestador solicita o reembolso integral à operadora. Pela legislação, o reembolso só é válido quando há pagamento prévio comprovado pelo beneficiário.
4. Falso estado clínico (manipulação de CID)
Consiste na alteração do diagnóstico ou da classificação da doença (CID) para justificar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano — como procedimentos estéticos, por exemplo. Além de fraude, essa prática pode colocar a saúde do paciente em risco ao registrar condições inexistentes em seu histórico médico.
5. Informações falsas na contratação
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições de saúde pré-existentes ou vínculos empregatícios para obter vantagens contratuais também caracteriza fraude. Essa prática compromete o cálculo atuarial do plano e pode gerar prejuízos significativos.
6. Empréstimo de carteirinha
Quando um beneficiário cede sua carteirinha para que outra pessoa utilize o plano, está cometendo fraude. A carteirinha do plano de saúde é pessoal e intransferível. Essa prática pode resultar em exclusão do plano, demissão por justa causa e até responsabilização criminal.
7. Criação de CNPJs de fachada
O estudo do IESS identificou uma nova tendência: a criação de empresas de fachada com funcionários fictícios para estabelecer contratos de plano de saúde com operadoras. Em seguida, os fraudadores criam atendimentos fictícios e solicitam reembolsos com recibos e notas fiscais falsos, utilizando contas em bancos digitais para receber os valores.
Como a fraude impacta as empresas que oferecem plano de saúde
Para empresas que oferecem plano de saúde corporativo, as fraudes geram um efeito cascata que vai muito além do prejuízo imediato:
Aumento da sinistralidade: cada fraude é registrada como utilização do plano, elevando o índice de sinistralidade do contrato e pressionando os reajustes na renovação.
Reajustes mais altos: contratos com alta sinistralidade sofrem reajustes significativamente acima da inflação médica, podendo comprometer o orçamento da empresa.
Perda de poder de negociação: dados distorcidos por fraudes enfraquecem a posição da empresa na negociação com operadoras.
Risco trabalhista: a empresa pode ser responsabilizada caso não adote medidas preventivas em relação ao uso do benefício.
Comprometimento do benefício: em casos extremos, a empresa pode ser forçada a reduzir a cobertura ou até cancelar o plano.
Para empresas que já enfrentam sinistralidade elevada, é essencial adotar uma gestão baseada em dados. Saiba mais em nosso artigo sobre inconsistências no plano de saúde e como a auditoria pode ajudar.
Fraude contra o plano de saúde é crime: o que diz a lei
A fraude contra o plano de saúde pode configurar crime de estelionato, previsto no artigo 171 do Código Penal, com pena de 1 a 5 anos de reclusão, além de multa. A persecução penal pode ser iniciada por representação das operadoras de saúde, por meio de seus representantes legais ou advogados.
A responsabilização pode atingir diferentes atores, dependendo do tipo de fraude: beneficiários que compartilham dados ou participam de esquemas; prestadores de serviço que falsificam procedimentos ou emitem recibos indevidos; intermediários que organizam esquemas de reembolso fraudulento; e pessoas jurídicas envolvidas em organizações criminosas.
Além das consequências penais, os autores de fraude podem ser responsabilizados civilmente, sendo obrigados a indenizar o plano de saúde pelo prejuízo causado. No âmbito trabalhista, colaboradores que cometem fraude contra o plano empresarial podem ser demitidos por justa causa.
Importante: mesmo beneficiários que não receberam vantagem direta podem ser responsabilizados. Compartilhar login, senha ou carteirinha é suficiente para envolver a pessoa em um esquema fraudulento.
O papel do gestor de RH no combate à fraude
Os gestores de benefícios têm papel central na prevenção e identificação de fraudes contra o plano de saúde. A atuação preventiva é muito mais eficaz e econômica do que lidar com as consequências após o fato consumado.
Monitoramento contínuo de indicadores
Acompanhar os dados de utilização do plano é o primeiro passo. Indicadores como sinistralidade, frequência de reembolsos, volume de atendimentos em pronto-socorro e concentração de procedimentos em determinados prestadores podem sinalizar irregularidades. O uso de ferramentas de Business Intelligence é fundamental para essa análise.
Análise de reembolsos atípicos
Reembolsos com valores muito acima da média, solicitações frequentes para os mesmos tipos de procedimento ou concentração de reembolsos em poucos beneficiários são sinais de alerta que devem ser investigados.
Auditoria operacional periódica
Auditorias regulares no contrato do plano ajudam a identificar cobranças indevidas, elegibilidades incorretas e padrões anômalos de utilização que podem indicar fraude.
Políticas internas claras
A empresa deve estabelecer e comunicar políticas claras sobre o uso do plano de saúde, incluindo as consequências de práticas fraudulentas. Essa documentação protege a empresa e serve como instrumento educativo.
8 ações práticas para prevenir fraudes no plano de saúde da empresa
Campanhas educativas internas têm alto impacto na prevenção. Pesquisas mostram que a grande maioria das pessoas expostas a campanhas contra fraudes considera o conteúdo relevante e muda comportamentos. Confira as ações mais eficazes:
1. Educar sobre a proteção de dados pessoais
Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais. Os colaboradores devem ser orientados a nunca compartilhar esses dados com terceiros, mesmo que a promessa seja de agilizar um processo de reembolso.
2. Reforçar que a carteirinha é intransferível
Emprestar a carteirinha do plano é fraude e pode resultar em exclusão do benefício e demissão por justa causa. Essa informação deve ser comunicada de forma clara e recorrente.
3. Orientar sobre reembolsos legítimos
Os colaboradores devem saber que o reembolso só é válido quando há pagamento prévio comprovado. Ofertas de reembolso sem desembolso são sempre fraudulentas.
4. Alertar sobre fracionamento de recibos
Orientar os colaboradores a não aceitar que uma única consulta gere múltiplos recibos e a sempre conferir se os valores e procedimentos nos documentos correspondem ao que foi realizado.
5. Incentivar a conferência de extratos
Os beneficiários devem acompanhar regularmente seus extratos de utilização do plano, identificando qualquer procedimento que não reconheçam.
6. Promover o uso consciente do plano
Incentivar o uso correto da rede credenciada, da telemedicina para casos de baixa complexidade e evitar o uso indevido do pronto-socorro contribui para reduzir a sinistralidade e dificultar práticas fraudulentas.
7. Criar canais internos de denúncia
Disponibilizar um canal seguro e anônimo para que colaboradores possam relatar suspeitas de fraude sem receio de retaliação.
8. Realizar campanhas recorrentes
A prevenção não é uma ação pontual. Campanhas de conscientização devem ser realizadas periodicamente, com linguagem acessível e exemplos reais.
Para reduzir a sinistralidade de forma estruturada e proteger o benefício, conheça as estratégias de gestão de saúde corporativa da Bentec.
Como denunciar suspeitas de fraude contra o plano de saúde
A denúncia pode ser feita por diferentes canais, dependendo da natureza e gravidade da suspeita:
Operadora de saúde: por meio da ouvidoria ou canais de atendimento ao beneficiário.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): que regula o setor e recebe denúncias sobre irregularidades.
Canal Saúde Sem Fraude: mantido pela FenaSaúde, permite formalizar denúncias de forma anônima.
Polícia Civil e Ministério Público: para casos que envolvam organizações criminosas ou prejuízos significativos.
Como a Bentec ajuda a combater a fraude contra o plano de saúde
A Bentec Consultoria atua diretamente na gestão estratégica de planos de saúde empresariais, com mais de 400 mil vidas sob gestão e R$ 326 milhões em sinistros auditados. No combate às fraudes, a Bentec oferece:
Análise inteligente de dados com BI próprio: monitoramento contínuo dos indicadores de utilização, permitindo identificar padrões atípicos e distorções de uso que podem indicar fraude.
Auditoria técnica de sinistros: análise detalhada das contas médicas para identificar cobranças indevidas, procedimentos duplicados e inconsistências.
Redução de desperdícios: identificação de oportunidades de economia que contribuem para o controle da sinistralidade.
Apoio na criação de políticas internas: desenvolvimento de diretrizes claras sobre o uso correto do plano e as consequências de práticas fraudulentas.
Preparação para negociações de renovação: com dados limpos e análises precisas, a empresa tem muito mais poder de negociação frente às operadoras.
Ao combater a fraude contra o plano de saúde, a empresa não apenas reduz custos, mas protege o benefício, melhora a sustentabilidade do contrato e preserva o bem-estar dos colaboradores.
Perguntas frequentes sobre fraude contra o plano de saúde
O que é fraude contra o plano de saúde?
Fraude contra o plano de saúde é qualquer prática intencional que tenha como objetivo obter vantagens indevidas, como reembolsos inflados, procedimentos desnecessários ou uso irregular da cobertura contratada. Essas ações elevam os custos do sistema e impactam diretamente o valor das mensalidades.
Quais são os tipos mais comuns de fraude?
Entre as fraudes mais recorrentes estão o reembolso assistido, o fracionamento de recibos, o reembolso sem desembolso, a manipulação de CID, a falsificação de dados na contratação, o empréstimo de carteirinha e a criação de CNPJs de fachada.
Quem paga a conta das fraudes nos planos de saúde?
Todos os beneficiários. Como o sistema funciona pelo mutualismo, os custos gerados por fraudes aumentam a sinistralidade e são repassados na forma de reajustes mais altos, coparticipações maiores ou redução de coberturas.
Fraude contra o plano de saúde é crime?
Sim. A fraude pode ser enquadrada como estelionato (artigo 171 do Código Penal), com pena de 1 a 5 anos de reclusão e multa. Dependendo da complexidade, pode envolver falsidade ideológica e crime contra relações de consumo.
O beneficiário pode ser responsabilizado sem ter recebido vantagem?
Sim. Compartilhar login, senha ou carteirinha pode envolver o beneficiário em esquemas fraudulentos, mesmo que não tenha recebido vantagem direta. É fundamental proteger seus dados e acompanhar os extratos de utilização do plano.
Como gestores de RH podem prevenir fraudes?
Os gestores podem atuar com monitoramento de indicadores via BI, análise de reembolsos fora do padrão, campanhas de conscientização, políticas internas claras, auditorias periódicas e incentivo ao uso correto da rede credenciada e telemedicina.
Combater fraudes ajuda a reduzir o reajuste do plano?
Sim. A redução de fraudes contribui diretamente para o controle da sinistralidade, ajudando a evitar reajustes excessivos e garantindo maior sustentabilidade do contrato empresarial.
Como denunciar uma suspeita de fraude?
A denúncia pode ser feita diretamente à operadora de saúde, à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao canal Saúde Sem Fraude da FenaSaúde ou, em casos mais graves, à Polícia Civil e ao Ministério Público.
Combater fraudes é preservar o benefício de todos
A fraude contra o plano de saúde é um problema que afeta todo o ecossistema da saúde suplementar: operadoras, empresas e beneficiários. Para gestores de RH, combater essas práticas é uma estratégia essencial de gestão financeira que protege o orçamento, garante a sustentabilidade do benefício e preserva a saúde dos colaboradores.
Se você já é cliente Bentec, fale com nosso time para aprofundar esse trabalho de prevenção e auditoria. Se ainda não é, conheça nossas soluções e descubra como podemos ajudar sua empresa a manter o plano de saúde sob controle.
A fraude contra o plano de saúde deixou de ser um problema isolado e se tornou uma das maiores ameaças à sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil. Operadoras, empresas e beneficiários pagam, direta ou indiretamente, a conta de práticas irregulares que vão desde reembolsos indevidos até a manipulação de procedimentos médicos e criação de empresas de fachada.
Segundo estudo encomendado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as perdas estimadas para o setor foram de 12,7% da receita em 2022, equivalendo a uma cifra entre R$ 30 e R$ 34 bilhões por ano consumidos em procedimentos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) registrou mais de 2.000 ocorrências de fraudes em 2023 — um aumento de 66% em relação ao ano anterior. Em 2024, uma investigação da Polícia Civil de São Paulo revelou esquemas que podem ter causado prejuízos superiores a R$ 33 bilhões, envolvendo clínicas e laboratórios que manipulavam reembolsos e falsificavam atendimentos.
Para empresas que oferecem plano de saúde como benefício, ignorar esse tema significa perda de controle financeiro, aumento da sinistralidade e impactos diretos na renovação do contrato. Neste artigo, explicamos o que é fraude contra o plano de saúde, os tipos mais comuns, as penalidades legais e como gestores de RH podem proteger suas empresas.
O que é fraude contra o plano de saúde?
Fraude contra o plano de saúde é qualquer prática intencional que tenha como objetivo obter vantagem financeira indevida, prejudicando operadoras, empresas ou o sistema como um todo. Essas ações podem ser cometidas por beneficiários, prestadores de serviços, intermediários ou até por organizações criminosas estruturadas.
Conforme define a campanha Saúde Sem Fraude da FenaSaúde, fraude é o uso de meio enganoso ou ardiloso com o intuito de contornar a lei ou um contrato, lesando terceiros. No contexto dos planos de saúde, as fraudes impactam as mensalidades e podem colocar a saúde dos beneficiários em risco.
As fraudes ocorrem tanto em contratos individuais quanto empresariais, mas têm impacto significativamente maior nos planos corporativos, onde o custo é compartilhado entre todos os colaboradores.
A lógica do mutualismo e por que ela importa
O sistema de planos de saúde funciona sob a lógica do mutualismo: o valor pago mensalmente por cada beneficiário é calculado com base na média de uso do grupo, e não apenas no uso individual. Isso significa que, quando uma fraude ocorre, o impacto financeiro não recai apenas sobre o autor ou a operadora — ele é diluído entre todos os beneficiários.
De acordo com dados do Senado Federal, cerca de 50,3 milhões de brasileiros têm acesso à assistência médica por meio de planos de saúde. Essas pessoas financiam coletivamente o sistema, e as fraudes comprometem esse equilíbrio, resultando em reajustes mais elevados, coparticipações maiores ou redução de benefícios para todos.
Para entender como essa dinâmica afeta diretamente o custo do plano da sua empresa, confira nosso artigo sobre sinistralidade no plano de saúde.
Os 7 tipos mais comuns de fraude contra o plano de saúde
Com base em materiais da FenaSaúde, relatórios do IESS e investigações recentes conduzidas por autoridades policiais e pelo Ministério Público, os principais tipos de fraude contra o plano de saúde são:
1. Reembolso assistido ou auxiliado
Esse é o tipo de fraude que mais tem crescido no Brasil. Nesse modelo, clínicas ou intermediários solicitam login e senha do beneficiário, prometendo facilitar o processo de reembolso. Com esses dados, realizam solicitações indevidas, alteram valores de procedimentos ou registram atendimentos que nunca ocorreram.
Investigações recentes em São Paulo revelaram que esse método era utilizado por redes de clínicas que simulavam atendimentos e abriam contas bancárias em nome dos próprios beneficiários para receber os valores fraudulentos.
2. Fracionamento de recibos
Ocorre quando uma única consulta ou procedimento gera múltiplos recibos ou notas fiscais, com o objetivo de inflar o valor total do reembolso. A prática é irregular e fraudulenta, mesmo quando o beneficiário não percebe estar participando do esquema.
3. Reembolso sem desembolso
O beneficiário é induzido a acreditar que não precisa pagar pelo atendimento fora da rede credenciada, enquanto o prestador solicita o reembolso integral à operadora. Pela legislação, o reembolso só é válido quando há pagamento prévio comprovado pelo beneficiário.
4. Falso estado clínico (manipulação de CID)
Consiste na alteração do diagnóstico ou da classificação da doença (CID) para justificar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano — como procedimentos estéticos, por exemplo. Além de fraude, essa prática pode colocar a saúde do paciente em risco ao registrar condições inexistentes em seu histórico médico.
5. Informações falsas na contratação
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições de saúde pré-existentes ou vínculos empregatícios para obter vantagens contratuais também caracteriza fraude. Essa prática compromete o cálculo atuarial do plano e pode gerar prejuízos significativos.
6. Empréstimo de carteirinha
Quando um beneficiário cede sua carteirinha para que outra pessoa utilize o plano, está cometendo fraude. A carteirinha do plano de saúde é pessoal e intransferível. Essa prática pode resultar em exclusão do plano, demissão por justa causa e até responsabilização criminal.
7. Criação de CNPJs de fachada
O estudo do IESS identificou uma nova tendência: a criação de empresas de fachada com funcionários fictícios para estabelecer contratos de plano de saúde com operadoras. Em seguida, os fraudadores criam atendimentos fictícios e solicitam reembolsos com recibos e notas fiscais falsos, utilizando contas em bancos digitais para receber os valores.
Como a fraude impacta as empresas que oferecem plano de saúde
Para empresas que oferecem plano de saúde corporativo, as fraudes geram um efeito cascata que vai muito além do prejuízo imediato:
Aumento da sinistralidade: cada fraude é registrada como utilização do plano, elevando o índice de sinistralidade do contrato e pressionando os reajustes na renovação.
Reajustes mais altos: contratos com alta sinistralidade sofrem reajustes significativamente acima da inflação médica, podendo comprometer o orçamento da empresa.
Perda de poder de negociação: dados distorcidos por fraudes enfraquecem a posição da empresa na negociação com operadoras.
Risco trabalhista: a empresa pode ser responsabilizada caso não adote medidas preventivas em relação ao uso do benefício.
Comprometimento do benefício: em casos extremos, a empresa pode ser forçada a reduzir a cobertura ou até cancelar o plano.
Para empresas que já enfrentam sinistralidade elevada, é essencial adotar uma gestão baseada em dados. Saiba mais em nosso artigo sobre inconsistências no plano de saúde e como a auditoria pode ajudar.
Fraude contra o plano de saúde é crime: o que diz a lei
A fraude contra o plano de saúde pode configurar crime de estelionato, previsto no artigo 171 do Código Penal, com pena de 1 a 5 anos de reclusão, além de multa. Conforme análise publicada pelo portal Migalhas, a persecução penal pode ser iniciada por representação das operadoras de saúde, por meio de seus representantes legais ou advogados.
A responsabilização pode atingir diferentes atores, dependendo do tipo de fraude: beneficiários que compartilham dados ou participam de esquemas; prestadores de serviço que falsificam procedimentos ou emitem recibos indevidos; intermediários que organizam esquemas de reembolso fraudulento; e pessoas jurídicas envolvidas em organizações criminosas.
Além das consequências penais, os autores de fraude podem ser responsabilizados civilmente, sendo obrigados a indenizar o plano de saúde pelo prejuízo causado. No âmbito trabalhista, colaboradores que cometem fraude contra o plano empresarial podem ser demitidos por justa causa.
Importante: mesmo beneficiários que não receberam vantagem direta podem ser responsabilizados. Compartilhar login, senha ou carteirinha é suficiente para envolver a pessoa em um esquema fraudulento.
O papel do gestor de RH no combate à fraude
Os gestores de benefícios têm papel central na prevenção e identificação de fraudes contra o plano de saúde. A atuação preventiva é muito mais eficaz e econômica do que lidar com as consequências após o fato consumado.
Monitoramento contínuo de indicadores
Acompanhar os dados de utilização do plano é o primeiro passo. Indicadores como sinistralidade, frequência de reembolsos, volume de atendimentos em pronto-socorro e concentração de procedimentos em determinados prestadores podem sinalizar irregularidades. O uso de ferramentas de Business Intelligence é fundamental para essa análise.
Análise de reembolsos atípicos
Reembolsos com valores muito acima da média, solicitações frequentes para os mesmos tipos de procedimento ou concentração de reembolsos em poucos beneficiários são sinais de alerta que devem ser investigados.
Auditoria operacional periódica
Auditorias regulares no contrato do plano ajudam a identificar cobranças indevidas, elegibilidades incorretas e padrões anômalos de utilização que podem indicar fraude.
Políticas internas claras
A empresa deve estabelecer e comunicar políticas claras sobre o uso do plano de saúde, incluindo as consequências de práticas fraudulentas. Essa documentação protege a empresa e serve como instrumento educativo.
8 ações práticas para prevenir fraudes no plano de saúde da empresa
Campanhas educativas internas têm alto impacto na prevenção. Pesquisas mostram que a grande maioria das pessoas expostas a campanhas contra fraudes considera o conteúdo relevante e muda comportamentos. Confira as ações mais eficazes:
1. Educar sobre a proteção de dados pessoais
Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais. Os colaboradores devem ser orientados a nunca compartilhar esses dados com terceiros, mesmo que a promessa seja de agilizar um processo de reembolso.
2. Reforçar que a carteirinha é intransferível
Emprestar a carteirinha do plano é fraude e pode resultar em exclusão do benefício e demissão por justa causa. Essa informação deve ser comunicada de forma clara e recorrente.
3. Orientar sobre reembolsos legítimos
Os colaboradores devem saber que o reembolso só é válido quando há pagamento prévio comprovado. Ofertas de reembolso sem desembolso são sempre fraudulentas.
4. Alertar sobre fracionamento de recibos
Orientar os colaboradores a não aceitar que uma única consulta gere múltiplos recibos e a sempre conferir se os valores e procedimentos nos documentos correspondem ao que foi realizado.
5. Incentivar a conferência de extratos
Os beneficiários devem acompanhar regularmente seus extratos de utilização do plano, identificando qualquer procedimento que não reconheçam.
6. Promover o uso consciente do plano
Incentivar o uso correto da rede credenciada, da telemedicina para casos de baixa complexidade e evitar o uso indevido do pronto-socorro contribui para reduzir a sinistralidade e dificultar práticas fraudulentas.
7. Criar canais internos de denúncia
Disponibilizar um canal seguro e anônimo para que colaboradores possam relatar suspeitas de fraude sem receio de retaliação.
8. Realizar campanhas recorrentes
A prevenção não é uma ação pontual. Campanhas de conscientização devem ser realizadas periodicamente, com linguagem acessível e exemplos reais.
Para reduzir a sinistralidade de forma estruturada e proteger o benefício, conheça as estratégias de gestão de saúde corporativa da Bentec.
Como denunciar suspeitas de fraude contra o plano de saúde
A denúncia pode ser feita por diferentes canais, dependendo da natureza e gravidade da suspeita:
Operadora de saúde: por meio da ouvidoria ou canais de atendimento ao beneficiário.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): que regula o setor e recebe denúncias sobre irregularidades.
Canal Saúde Sem Fraude: mantido pela FenaSaúde, permite formalizar denúncias de forma anônima.
Polícia Civil e Ministério Público: para casos que envolvam organizações criminosas ou prejuízos significativos.
Como a Bentec ajuda a combater a fraude contra o plano de saúde
A Bentec Consultoria atua diretamente na gestão estratégica de planos de saúde empresariais, com mais de 400 mil vidas sob gestão e R$ 326 milhões em sinistros auditados. No combate às fraudes, a Bentec oferece:
Análise inteligente de dados com BI próprio: monitoramento contínuo dos indicadores de utilização, permitindo identificar padrões atípicos e distorções de uso que podem indicar fraude.
Auditoria técnica de sinistros: análise detalhada das contas médicas para identificar cobranças indevidas, procedimentos duplicados e inconsistências.
Redução de desperdícios: identificação de oportunidades de economia que contribuem para o controle da sinistralidade.
Apoio na criação de políticas internas: desenvolvimento de diretrizes claras sobre o uso correto do plano e as consequências de práticas fraudulentas.
Preparação para negociações de renovação: com dados limpos e análises precisas, a empresa tem muito mais poder de negociação frente às operadoras.
Ao combater a fraude contra o plano de saúde, a empresa não apenas reduz custos, mas protege o benefício, melhora a sustentabilidade do contrato e preserva o bem-estar dos colaboradores.
Perguntas frequentes sobre fraude contra o plano de saúde
O que é fraude contra o plano de saúde?
Fraude contra o plano de saúde é qualquer prática intencional que tenha como objetivo obter vantagens indevidas, como reembolsos inflados, procedimentos desnecessários ou uso irregular da cobertura contratada. Essas ações elevam os custos do sistema e impactam diretamente o valor das mensalidades.
Quais são os tipos mais comuns de fraude?
Entre as fraudes mais recorrentes estão o reembolso assistido, o fracionamento de recibos, o reembolso sem desembolso, a manipulação de CID, a falsificação de dados na contratação, o empréstimo de carteirinha e a criação de CNPJs de fachada.
Quem paga a conta das fraudes nos planos de saúde?
Todos os beneficiários. Como o sistema funciona pelo mutualismo, os custos gerados por fraudes aumentam a sinistralidade e são repassados na forma de reajustes mais altos, coparticipações maiores ou redução de coberturas.
Fraude contra o plano de saúde é crime?
Sim. A fraude pode ser enquadrada como estelionato (artigo 171 do Código Penal), com pena de 1 a 5 anos de reclusão e multa. Dependendo da complexidade, pode envolver falsidade ideológica e crime contra relações de consumo.
O beneficiário pode ser responsabilizado sem ter recebido vantagem?
Sim. Compartilhar login, senha ou carteirinha pode envolver o beneficiário em esquemas fraudulentos, mesmo que não tenha recebido vantagem direta. É fundamental proteger seus dados e acompanhar os extratos de utilização do plano.
Como gestores de RH podem prevenir fraudes?
Os gestores podem atuar com monitoramento de indicadores via BI, análise de reembolsos fora do padrão, campanhas de conscientização, políticas internas claras, auditorias periódicas e incentivo ao uso correto da rede credenciada e telemedicina.
Combater fraudes ajuda a reduzir o reajuste do plano?
Sim. A redução de fraudes contribui diretamente para o controle da sinistralidade, ajudando a evitar reajustes excessivos e garantindo maior sustentabilidade do contrato empresarial.
Como denunciar uma suspeita de fraude?
A denúncia pode ser feita diretamente à operadora de saúde, à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao canal Saúde Sem Fraude da FenaSaúde ou, em casos mais graves, à Polícia Civil e ao Ministério Público.
Comece a evitar qualquer fraude contra o plano de saúde na sua empresa
A fraude contra o plano de saúde é um problema que afeta todo o ecossistema da saúde suplementar: operadoras, empresas e beneficiários. Para gestores de RH, combater essas práticas não é apenas uma questão ética — é uma estratégia essencial de gestão financeira que protege o orçamento, garante a sustentabilidade do benefício e preserva a saúde dos colaboradores.
Se você já é cliente Bentec, fale com nosso time para aprofundar esse trabalho de prevenção e auditoria. Se ainda não é, conheça nossas soluções e descubra como podemos ajudar sua empresa a manter o plano de saúde sob controle.
