A busca pela redução da sinistralidade é uma preocupação central no âmbito dos planos de saúde empresariais. Mas afinal, quem deve assumir a responsabilidade por essa tarefa complexa e crucial?

Pense bem na resposta! Ela pode ser menos óbvia do que parece. A sinistralidade em planos de saúde empresariais refere-se à relação entre os custos médicos incorridos pelos beneficiários e as contribuições pagas pelas empresas e funcionários.

Neste texto, vamos analisar as diferentes partes envolvidas – desde as empresas que oferecem os planos até os próprios beneficiários – e os papéis desempenhados por cada um na busca pela promoção de saúde dentro das organizações e por um equilíbrio financeiro.

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é a relação entre os gastos com despesas médicas e hospitalares de um grupo de beneficiários (funcionários de uma empresa, por exemplo) e as receitas geradas pelas mensalidades ou contribuições pagas por esse grupo.

Em outras palavras, a sinistralidade mede o grau de utilização e custos do plano de saúde em relação às contribuições pagas pelos beneficiários.

A sinistralidade é um indicador importante para as seguradoras e operadoras de planos de saúde, bem como para as empresas que oferecem esses benefícios aos seus funcionários. Ela ajuda a avaliar a saúde financeira do plano e a determinar se as mensalidades estão sendo suficientes para cobrir os custos com os serviços médicos prestados aos beneficiários.

Quando a sinistralidade é baixa, significa que os custos médicos estão sendo bem gerenciados e as contribuições são suficientes para cobrir as despesas. No entanto, se a sinistralidade for alta, isso pode indicar que os custos médicos estão superando as contribuições, o que pode levar a aumentos nas mensalidades ou a necessidade de revisão das políticas do plano de saúde.

O problema da sinistralidade

O problema é que na grande maioria dos contratos a sinistralidade nunca é baixa. Ela está sempre alta e acima do limite técnico (70%) estabelecido em contrato com as operadoras. Ou seja: acima do que as empresas contratantes “podem gastar” em serviços médicos.

No ano passado, por exemplo, a sinistralidade média no Brasil foi de 88% (dados da ANS). Ou seja: a cada R$ 1 pago pelo plano de saúde, R$ 0,88 foram gastos em serviços médicos. Sobrou R$ 0,12 para as operadoras arcarem com custos operacionais e retirarem o seu lucro. Inviável, certo?

É claro que, diante de uma sinistralidade alta, as operadoras buscam repor as perdas no aniversário dos contratos, impondo reajustes muitas vezes considerados elevados. Quer dizer: a redução da sinistralidade não é apenas uma necessidade financeira para as empresas contratantes, mas também algo vital para o sistema como um todo.

Reduzir a sinistralidade: uma responsabilidade de quem?

Voltamos à pergunta que abre este texto. Em uma primeira análise, a resposta óbvia é que a responsabilidade por reduzir a sinistralidade nas empresas é das próprias empresas, por meio dos gestores de planos de saúde.

De fato, é deles a prerrogativa de gerir os contratos e impor medidas “macro” para reduzir danos. Algumas, inclusive, tarefas burocráticas e administrativas. Mas, em última análise, quem utiliza os serviços é o usuário, e ele também é responsável pelo controle da sinistralidade.

Utilizar demais os serviços do plano de saúde pode ser um indicativo de que algo não vai bem, mas também não utilizar pode significar que não estão tendo cuidados preventivos. Como diz o ditado, ‘’É melhor prevenir, do que remediar’’.

Cabe aos gestores criarem meios de conscientizar os beneficiários a respeito disso. E, aos beneficiários, cabe cuidar da própria saúde. Nem sempre é fácil, mas é preciso tentar. Não para o bem do patrão, mas para o próprio bem.

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