Se a sua empresa tem um plano de saúde coletivo, provavelmente você já ouviu falar em sinistralidade. E se ainda não ouviu, vai ouvir na próxima renovação.
A sinistralidade é o índice que mede quanto o seu grupo de colaboradores utilizou o plano em relação ao que foi pago à operadora. Quando esse índice está alto, a operadora usa isso como justificativa para aplicar reajustes expressivos no contrato.
A boa notícia é que é possível reduzir a sinistralidade no plano de saúde sem cortar coberturas e sem prejudicar os colaboradores. O segredo está em agir com estratégia antes de o problema aparecer.
O que é sinistralidade no plano de saúde
A sinistralidade é a relação percentual entre o que os beneficiários utilizaram do plano e o valor pago à operadora. O cálculo é simples: divide-se o total de despesas assistenciais pelo valor arrecadado em mensalidades e multiplica-se por 100.
Por exemplo: se a empresa paga R$ 100 mil por mês em mensalidades e a operadora desembolsa R$ 120 mil em atendimentos, a sinistralidade é de 120%. Isso significa que o contrato está gerando prejuízo para a operadora, e ela vai buscar recuperar esse valor no reajuste.
Segundo dados da ANS divulgados em 2025, a sinistralidade média do setor médico-hospitalar ficou em 81,1% no Brasil. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) aponta que 44% das operadoras encerraram 2024 com prejuízo operacional.
Para a sua empresa, o impacto é direto: quanto maior a sinistralidade, maior tende a ser o reajuste anual do contrato.
Por que a sinistralidade sobe e como isso afeta o reajuste
Existem causas comportamentais e estruturais que elevam a sinistralidade. As mais comuns são uso excessivo de pronto-socorro para casos não urgentes, realização de exames sem indicação médica clara, ausência de programas preventivos, beneficiários em plano que já saíram da empresa e fraudes em reembolsos.
Uma pesquisa do SESI e FIESP revelou que 41% das indústrias brasileiras não adotam nenhuma estratégia para controlar a sinistralidade. Isso mostra que o problema é mais comum do que parece, e que há muito espaço para melhoria.
Nos contratos com mais de 30 vidas, a empresa tem poder de negociação com a operadora na renovação. Mas esse poder só se traduz em reajuste menor quando a sinistralidade do grupo é favorável.
Entenda mais sobre como o reajuste é calculado e como se preparar: reajuste do plano de saúde empresarial.
Como reduzir a sinistralidade no plano de saúde com prevenção
Investir em prevenção é a estratégia mais eficaz e mais sustentável para controlar a sinistralidade. Quando os colaboradores estão mais saudáveis, usam menos o plano em caráter emergencial, e o custo total cai.
Programas de checkup preventivo são um bom ponto de partida. Identificar doenças crônicas em estágio inicial, como diabetes e hipertensão, evita internações e procedimentos caros no futuro. Um diagnóstico precoce é sempre mais barato do que um tratamento emergencial.
Campanhas sazonais também fazem diferença. Outubro Rosa, Novembro Azul e campanhas de vacinação aumentam a consciência dos colaboradores sobre a própria saúde e reduzem o volume de atendimentos ao longo do ano.
A gestão de crônicos é outra frente importante. Colaboradores com condições crônicas são responsáveis por uma parcela significativa dos custos assistenciais. Oferecer acompanhamento específico para esse grupo, com monitoramento regular e suporte clínico, reduz as complicações e as internações.
Segundo um estudo da Wellhub, empresas que investem em programas de bem-estar relataram redução de 88% nas faltas por questões de saúde. Menos ausências também significam menos uso emergencial do plano.
Educação para o uso consciente do plano
Uma das formas mais rápidas de reduzir a sinistralidade no plano de saúde é educar os colaboradores sobre como usar o plano de forma mais consciente.
O uso inadequado do pronto-socorro é um dos principais vilões da sinistralidade. Muitos colaboradores recorrem à emergência para resolver situações que poderiam ser tratadas em uma consulta ambulatorial marcada. Além de gerar custos mais altos, isso sobrecarrega a rede e reduz a disponibilidade para quem realmente precisa.
Comunicar claramente quando usar o pronto-socorro, quando marcar uma consulta e como funcionam os serviços de telemedicina já disponíveis no plano pode reduzir esse tipo de uso desnecessário de forma relevante.
Outro ponto importante é orientar sobre a assinatura de guias em branco. Essa prática permite que prestadores incluam cobranças além do que foi efetivamente realizado, gerando custos indevidos que ficam na conta da sinistralidade do contrato.
Veja como a Bentec estrutura campanhas de conscientização para uso consciente do plano: uso consciente do plano de saúde.
Auditoria de sinistralidade: como encontrar o que está gerando custo
A auditoria de sinistralidade é uma análise detalhada do comportamento de uso do plano. Ela identifica os principais geradores de custo, detecta irregularidades e aponta onde estão as oportunidades de redução.
Entre os pontos que uma boa auditoria revela estão: colaboradores desligados que ainda aparecem como beneficiários, reembolsos com valores acima da tabela, atendimentos de urgência para situações não urgentes e cobranças adicionais em procedimentos simples.
A Bentec Consultoria já realizou a auditoria em contratos que identificaram economias de até R$ 326 milhões em despesas assistenciais. O trabalho começa pela análise dos dados de utilização e termina em ações concretas junto à operadora.
Coparticipação como ferramenta de controle
A coparticipação é um modelo em que o colaborador paga uma pequena taxa por cada atendimento realizado. Ela não elimina o benefício, mas cria um incentivo natural para o uso mais consciente do plano.
Dados de mercado mostram que contratos com coparticipação podem reduzir em até 30% o custo mensal fixo da empresa, porque o valor pago depende do volume de uso real. Quando o colaborador sabe que vai pagar algo pelo atendimento, ele passa a avaliar melhor se aquela consulta é necessária naquele momento.
É importante comunicar a coparticipação de forma clara e transparente para a equipe, explicando que ela é uma forma de manter o benefício sustentável e de qualidade por mais tempo.
Quais indicadores monitorar além da sinistralidade
A sinistralidade é o indicador principal, mas não é o único. Empresas com gestão mais madura do plano de saúde monitoram um conjunto de métricas que ajuda a entender o comportamento do grupo e a agir com mais precisão.
A frequência de utilização mostra quantas vezes, em média, cada beneficiário usou o plano em determinado período. Uma frequência muito alta pode indicar uso inadequado ou uma população com alto índice de doenças crônicas.
O custo médio por atendimento mostra se os prestadores utilizados pelo grupo cobram dentro da tabela ou acima dela. Diferenças relevantes nesse indicador podem ser reflexo de problemas contratuais com a operadora.
Os diagnósticos mais frequentes revelam o perfil de saúde da equipe. Se a maioria dos atendimentos está concentrada em ansiedade, hipertensão ou diabetes, isso aponta onde investir em prevenção para gerar impacto real.
O índice de utilização de pronto-socorro é um dos mais importantes. Uma taxa alta de uso de PA para casos não urgentes é um dos principais geradores de custo e pode ser reduzida rapidamente com comunicação adequada.
Com esses dados disponíveis, o RH tem argumentos para negociar com a operadora, justificar investimentos em prevenção internamente e demonstrar o retorno das ações de saúde corporativa.
Monitoramento contínuo dos indicadores
Reduzir a sinistralidade não é uma ação pontual. É um processo contínuo de monitoramento, análise e ajuste.
As empresas que mantêm esse controle ativo têm condições de negociar reajustes menores com as operadoras, porque chegam à mesa com dados concretos sobre o comportamento do grupo. Sem dados, a empresa fica refém do número que a operadora apresenta.
Ferramentas de saúde digital e plataformas de análise de dados como a Health Analytics da Bentec permitem visualizar em tempo real os principais indicadores do plano: principais diagnósticos, prestadores mais utilizados, frequência de atendimentos e evolução da sinistralidade ao longo do tempo.
Com essas informações em mãos, é possível agir com antecedência, antes de o reajuste chegar.
Se você quer entender como a sua empresa pode reduzir a sinistralidade no plano de saúde com uma estratégia personalizada, fale com um consultor da Bentec pelo WhatsApp. Nossos especialistas analisam o contrato atual e apontam onde estão as principais oportunidades de melhoria.
Perguntas frequentes sobre sinistralidade no plano de saúde
O que é sinistralidade no plano de saúde? É o índice que mede a relação entre o que os beneficiários utilizaram do plano e o valor pago à operadora em mensalidades. Quanto maior o índice, maior tende a ser o reajuste no contrato.
Qual é a sinistralidade ideal para um plano empresarial? O mercado considera sustentável uma sinistralidade entre 70% e 80%. Acima disso, a operadora pode aplicar reajustes para reequilibrar o contrato.
Como a prevenção ajuda a controlar a sinistralidade? Colaboradores mais saudáveis usam menos o plano em caráter emergencial. Programas de checkup, gestão de crônicos e campanhas de saúde reduzem o volume de atendimentos de alto custo.
A coparticipação ajuda a reduzir a sinistralidade? Sim. Ela cria um incentivo para o uso mais consciente do plano, porque o colaborador paga uma pequena taxa por cada atendimento realizado.
Como saber se a sinistralidade da minha empresa está alta? Solicite o relatório de utilização do plano à operadora. Uma consultoria especializada pode analisar esses dados e identificar os principais geradores de custo.
