Se a sua empresa tem plano de saúde Unimed e a fatura parece crescer todo mês sem uma explicação clara, saiba que unimed auditoria é um caminho real para recuperar dinheiro que pode estar sendo pago de forma errada.
Cobranças indevidas, beneficiários desligados ainda ativos e glosas mal aplicadas são problemas mais comuns do que parecem. E, na maioria das vezes, a empresa só descobre quando já acumulou meses de prejuízo.
Neste artigo, você vai entender como funciona o processo de auditoria no plano Unimed, o que observar na fatura da sua empresa e como a Bentec Consultoria pode ajudar a identificar inconsistências antes que elas virem reajuste.
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O que é auditoria Unimed e quando a sua empresa precisa contratar
A auditoria Unimed é um processo de análise detalhada do contrato de saúde empresarial com o objetivo de identificar cobranças incorretas, beneficiários irregulares e inconsistências que impactam o custo mensal da empresa.
Diferente do que muitos gestores pensam, essa auditoria não é feita pela própria Unimed. Ela é realizada por um auditor externo, geralmente vinculado a uma corretora consultiva, que analisa as faturas, os relatórios de utilização e os dados dos beneficiários ativos no contrato.
A empresa precisa considerar uma auditoria quando:
- O custo mensal do plano cresce mais do que o esperado, mesmo sem aumento de vidas no contrato.
- O reajuste anual veio acima da inflação médica e a operadora não apresentou dados claros de sinistralidade.
- Houve rotatividade de colaboradores e não há certeza de que todos os desligamentos foram informados à operadora.
- A empresa nunca revisou o contrato desde a contratação ou portabilidade.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o contrato de plano coletivo empresarial deve ser acompanhado de forma ativa pela empresa contratante, inclusive quanto à elegibilidade dos beneficiários. A ausência desse controle é uma das principais causas de desperdício financeiro.
Como funciona uma auditoria Unimed na prática
A auditoria Unimed começa com o levantamento de todos os documentos do contrato: fatura mensal, relação de beneficiários ativos, relatório de utilização e histórico de reajustes aplicados.
A partir daí, o processo se divide em quatro frentes principais:
- Auditoria de elegibilidade: cruza a lista de beneficiários ativos na Unimed com a folha de pagamento da empresa. Colaboradores desligados que ainda aparecem no plano geram cobrança indevida mês a mês.
- Conferência de dependentes: verifica se todos os dependentes cadastrados têm vínculo comprovado com os titulares. Cônjuges separados, filhos acima da faixa etária permitida e dependentes não autorizados pelo regulamento do plano são pontos de inconsistência frequentes.
- Análise de sinistralidade: avalia se os dados apresentados pela operadora no processo de reajuste refletem a utilização real do grupo. Erros de codificação de procedimentos podem inflar o índice.
- Revisão de cobranças e glosas: identifica cobranças duplicadas, procedimentos cobrados sem cobertura contratual e glosas aplicadas de forma indevida aos prestadores, cujo custo acaba sendo repassado ao contrato empresarial.
Para saber mais sobre como esse processo funciona na Bentec, acesse: O que é auditoria em planos de saúde.
Glosa na Unimed: o que significa e o que sua empresa pode fazer
Glosa é o termo técnico para quando a operadora recusa o pagamento de um procedimento ou serviço prestado por um hospital ou clínica da rede credenciada. O problema é que essa negativa pode gerar um efeito colateral direto para a empresa contratante.
Quando um prestador sofre glosa repetida, os valores não ressarcidos podem ser embutidos nas negociações de tabela com a operadora, o que pressiona os custos de toda a rede e, indiretamente, impacta o reajuste dos contratos empresariais.
Além disso, há situações em que colaboradores recebem cobranças pessoais por procedimentos que deveriam ser cobertos pelo plano. Isso ocorre quando a autorização não foi solicitada corretamente ou quando o prestador não seguiu as regras de faturamento da Unimed.
A Resolução Normativa ANS n° 363/2014 estabelece que o contrato entre operadora e prestador deve prever claramente as hipóteses de glosa e o prazo para contestação. Saber disso dá à empresa mais base para questionar cobranças que não fazem sentido no extrato mensal.
Cobranças indevidas no plano Unimed: os 5 erros mais comuns nas empresas
A experiência da Bentec com auditorias em contratos Unimed mostra que alguns erros se repetem com frequência. Os cinco mais comuns são:
- Colaboradores desligados ativos no plano por 30, 60 ou até 90 dias após o desligamento, por falha de comunicação entre RH e a operadora.
- Dependentes cadastrados além da faixa etária permitida pelo contrato, sem que o RH tenha recebido notificação da operadora.
- Duplicidade de beneficiários: o mesmo CPF ativo duas vezes no sistema da Unimed, gerando cobrança dobrada.
- Reajuste calculado sobre base de sinistralidade incorreta, com procedimentos codificados errado ou atribuídos ao grupo errado.
- Assinatura de guias em branco por colaboradores em atendimentos, permitindo que prestadores incluam cobranças além do que foi realizado.
Cada um desses pontos pode ser corrigido com um processo estruturado de auditoria. Quando a Bentec realizou esse levantamento em um cliente com mais de 400 vidas, a economia identificada superou R$ 1,2 milhão em inconsistências corrigidas.
O papel da corretora na auditoria do plano Unimed
Uma corretora consultiva atua como parceira estratégica do RH para monitorar o contrato e agir antes que os problemas se transformem em reajuste.
Na Bentec, esse acompanhamento inclui análise periódica dos relatórios da Unimed, conciliação da fatura com a folha de colaboradores e geração de alertas quando o índice de sinistralidade começa a sinalizar risco para o próximo reajuste.
Se a sua empresa está percebendo que o plano ficou mais caro nos últimos ciclos, vale entender o que está por trás desse crescimento. Veja por que o plano de saúde fica mais caro ao longo do tempo e como a auditoria pode mudar esse cenário.
A Bentec também oferece o Health Analytics, uma ferramenta de análise de dados de saúde que permite visualizar o perfil de utilização do grupo, identificar os maiores geradores de custo e simular o impacto de ações preventivas no próximo reajuste.
Auditoria de internação: onde os custos mais pesam no contrato Unimed
Internações representam a maior fatia dos custos assistenciais em planos empresariais. Uma única internação complexa pode comprometer o índice de sinistralidade do trimestre inteiro.
Por isso, a auditoria de contas hospitalares é uma etapa crítica. Ela verifica se os procedimentos cobrados correspondem ao que foi efetivamente realizado, se os materiais e medicamentos faturados estão dentro da tabela contratual e se o tempo de internação justifica todos os itens cobrados.
Se sua empresa já teve internações de alto custo no grupo, vale entender mais sobre custos com internação no plano de saúde e como a auditoria desses eventos pode influenciar o reajuste futuro.
A auditoria de internação é especialmente relevante para empresas com mais de 50 vidas, onde a probabilidade estatística de um evento de alto custo dentro do grupo é maior.
Auditoria Unimed é gestão, não fiscalização
Fazer uma auditoria Unimed no contrato da sua empresa não é sinal de desconfiança com a operadora. É parte de uma gestão madura do benefício.
Cobranças indevidas existem em qualquer contrato de plano empresarial, e a maioria delas não é intencional. São erros administrativos, falhas de comunicação entre RH e operadora, ou simplesmente a ausência de um processo de verificação periódica.
Quanto mais cedo a empresa identifica e corrige essas inconsistências, menor o impacto no próximo reajuste e mais sólida fica a posição de negociação.
Se você quer entender como a Bentec pode fazer esse acompanhamento no contrato da sua empresa, fale agora com um consultor pelo WhatsApp. A análise inicial é gratuita.
A auditoria Unimed é o primeiro passo para transformar um benefício caro em um benefício bem gerido.
Perguntas frequentes sobre auditoria Unimed
A Unimed faz auditoria no meu contrato empresarial?
A Unimed realiza auditoria de prestadores credenciados para verificar conformidade de cobranças hospitalares. Já a auditoria do contrato empresarial, voltada para a empresa contratante, é responsabilidade da própria empresa ou de uma corretora especializada que atue como parceira do RH.
Qual o prazo para contestar cobranças indevidas na Unimed?
O prazo para recorrer de glosas e contestar cobranças varia conforme o contrato e a unidade Unimed, mas em geral é de 30 dias a partir do pagamento ou do demonstrativo. Por isso, o monitoramento mensal é fundamental. Deixar acumular cobranças indevidas ao longo de meses reduz as chances de ressarcimento.
A auditoria pode reduzir o reajuste anual do plano Unimed?
Sim. Quando a auditoria corrige o cadastro de beneficiários, elimina cobranças indevidas e ajuda a empresa a apresentar dados de sinistralidade mais precisos, a base de negociação do reajuste melhora. Empresas com dados organizados têm mais poder para questionar a proposta da operadora e negociar um índice menor.
A Bentec faz auditoria em contratos Unimed de qualquer tamanho?
A Bentec atende empresas de diferentes portes, de PMEs com 30 vidas até grandes corporações com centenas de beneficiários. O processo de auditoria é adaptado ao volume e à complexidade do contrato. Para grupos menores, o foco costuma estar na elegibilidade e nas cobranças fixas. Para grupos maiores, inclui análise de sinistralidade e contas hospitalares.
Quanto custa uma auditoria do plano de saúde empresarial?
O modelo da Bentec funciona de forma consultiva e integrada ao serviço de corretagem. Isso significa que a auditoria não é um serviço avulso cobrado separadamente. Ela faz parte do acompanhamento contínuo do contrato. O melhor caminho é falar diretamente com um consultor para entender como esse processo se aplica ao seu contrato.
